Sepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang dipicu oleh infeksi. Sindrom respon inflamasi sistemik dapat terjadi pada pasien tanpa adanya infeksi, misalnya pada luka bakar, polytrauma atau keadaan awal di pancreatitis dan pneumonitis kimia.
Selain ditandai dengan gejala yang berhubungan dengan infeksi, sepsis ditandai dengan adanya peradangan akut di seluruh tubuh. Karena itu sering dikaitkan dengan demam dan peningkatan sel darah putih (leukositosis) atau penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia). Konsep modern sepsis adalah bahwa respon kekebalan host terhadap infeksi adalah penyebab sebagian besar gejala sepsis yang berakibat pada konsekuensi hemodinamik dan kerusakan organ. Respon host ini disebut sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS). SIRS didefinisikan sebagai dua atau lebih hal berikut :
· Suhu > 38 ºC atau < 36 ºC
· Heart Rate (HR) > 90 x/menit
· Respiratory Rate (RR) > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg
· Leukosit < 4000 sel/mm3 atau > 12.000 sel/ mm3
Berikut klasifikasi sepsis yaitu :
1. Severe sepsis adalah sepsis dengan disfungsi organ, hipotensi, aliran darah tidak cukup (hipoperfusi) untuk satu atau lebih organ menyebabkan misalnya asidosis laktat, penurunan produksi urin, atau status mental berubah.
2. Septic shock adalah severe sepsis dengan hipotensi responsive terhadap resusitasi cairan.
Febrile neutropenia adalah Kondisi yang ditandai dengan demam dimana jumlah neutrofil yang lebih rendah dari nilai normal dalam darah, yaitu jumlah neutrofil absolute (ANC) yang kurang dari 1000 sel/mm3 dan suhu tubuhnya lebih besar atau sama dengan 38 º C atau jika pasien secara sistemik tidak sehat dengan klinis kecurigaan sepsis. Neutrofil adalah jenis sel darah putih yang membantu melawan infeksi terutama infeksi bakteri. Neutropenia dapat disebabkan oleh penyakit leukemia. Selain itu dapat juga terjadi sebagai akibat pengobatan untuk kanker seperti kemoterapi dan radioterapi. Neutropenia merupakan efek samping yang umum dari kemoterapi dan dapat menempatkan pasien pada resiko infeksi yang parah.
Infeksi merupakan penyebab kematian yang paling umum pada pasien kanker. Neutropenia dikaitkan dengan gangguan mendalam pada respon inflamasi yang gejala infeksinya seperti eritema, bengkak, panas, nyeri dan pembentukan nanah. Pasien dengan jumlah neutrofil kurang dari 1000 sel/mm3 memiliki resiko peningkatan infeksi bakteri terutama dari endogen yang diperoleh bakteri dari kulit, hidung, dan tenggorokan atau flora saluran pencernaan. Komplikasi utama febrile neutropenia adalah septic shock dan pengobatan diarahkan untuk mencegah pengembangan dari komplikasi ini.
Berikut ini merupakan factor resiko febrile neutropenia :
1. High risk patient
Pasien dengan kanker ditambah setidaknya satu atau lebih hal berikut
· Keganasan hematologis
· Myelosuppresive kemoterapi
· Kemoterapi dan radioterapi
· Usia > 60 tahun
· Co-morbiditas, misalnya diabetes, status gizi buruk
· Kanker sumsum tulang
· Penyembuhan yang tertunda pada bedah atau luka terbuka
· Jumlah neutrofil yang rendah
· Riwayat neutropenia
2. Low risk patient
Pasien dengan kanker dan :
· Solid tumor (keganasan no hematological)
· Tidak ada co-morbiditas
· Darah dan kultur urin normal
· X – Ray dada normal
· Tidak ada kecurigaan sepsis
METODE PENULISAN
Metode yang digunakan adalah review jurnal (studi pustaka) yang berkaitan dengan terapi antibiotik pada sepsis febrile neutropenia melalui jurnal-jurnal ilmiah dengan mengumpulkan data-data dan teori yang mendukung penulisan ini. Jurnal yang digunakan adalah jurnal yang relevan dengan karya tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal ilmiah tersebut didapat dari searching elektronik melalui situs ilmiah yang dilakukan dengan memasukkan kata kunci “treatment, antibiotik, sepsis, febrile, neutropenia”, diperoleh 7 jurnal yang relevan dengan karya tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal hasil seleksi dipaparkan ke dalam karya tulis kemudian data dianalisis.
HASIL
Berdasarkan kata kunci yang digunakan yaitu “treatment, antibiotik, sepsis febrile, neutropenia”, terdapat 7 jurnal yang relevan dengan karya tulis. Jurnal tersebut dipaparkan pada tabel I.
Judul Jurnal Pengarang, Tahun Ringkasan
Management of febrile neutropenia Saman kannangara, MD., 2006 Monoterapi dengan cephalosporin generasi III/ IV atau dengan Carbapenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi pada pasien dengan febrile neutropenia.
Guidelines for the management of neutropenic sepsis Moyra taylor, dkk ., 2007 Penatalaksanaan pasien yang memiliki resiko yang tinggi adalah dengan monoterapi penggunaan meropenem sedangkan duoterapinya bisa dengan penggunaan antipseudomonal penicilin (misalnya Tazocin 4,5 g) ditambah dengan gentamicin (3-5 mg/kg BB) atau Meropenem ditambah gentamicin. Sedangkan yang memiliki resiko yang rendah terapinya dengan kombinasi IV Ciprofloxacin dan Co-amoxiclav.
Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients. Rena Chauhan, dkk., 2009 Pada pasien yang tidak alergi terhadap penisillin bisa diberikan piperasillin / tazobactam 4,5g IV 3 x sehari. Pada pasien dengan status alergi penisillin yang tidak berat (sedang) pilihan obat yang digunakan adalah meropenem 1g IV 3 x sehari. Sedangkan pada pasien dengan status alergi penisillin yang berat pilihan obat yang digunakan adalah ciprofloxacin 750mg PO 2 x sehari atau jika tidak bisa secara oral bisa dengan IV 400mg 2 x sehari yang dikombinasi dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (>65 th bisa dengan oral 1g vancomicin 1 x sehari). Pada semua status alegi, jika pasien mengalami shok bisa diberikan Gentamisin.
Management of febrile neutropenia in adult Gippsland Oncology Nurses Group., 2010 Bagi pasien dengan resiko tinggi terapi yang diberikan adalah dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari yang dikombinasi dengan Gentamicin IV 1x sehari. Bila ada sepsis terapi bisa ditambah dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (modifikasi dosis bagi yang memiliki gangguan ginjal). Sedangkan untuk pasien dengan resiko rendah dapat diterapi dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari saja.
Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia : systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Mical paul, dkk., 2005 Penggunaan cefepime untuk febrile neutropenia harus dipertimbangkan dan hati-hati karena memiliki tingkat mortalitas yang tinggi. Penggunaan Carbapenem secara empiris menggunakan sedikit modifikasi tetapi memberikan peningkatan pada colitis pseudomembran. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.
Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for emprical treatment of febrile neutropenic patients Behre, dkk., 1997 monoterapi meropenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi dengan ceftazidime dan amikacin untuk terapi empiris pada pasien febrile neutropenia.
Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized, double-blind trial Ronald Feld, dkk., 2000 monoterapi dengan menggunakan meropenem merupakan pilihan yang cocok untuk terapi awal empiris antibiotic pada pasien demam dengan kanker neutropenia.
PEMBAHASAN
Sepsis adalah sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) yang dipicu oleh infeksi. Selain ditandai dengan gejala yang berhubungan dengan infeksi, sepsis ditandai dengan adanya peradangan akut di seluruh tubuh. Karena itu sering dikaitkan dengan demam dan peningkatan sel darah putih (leukositosis) atau penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia). SIRS didefinisikan sebagai dua atau lebih hal berikut :
· Suhu > 38 ºC atau < 36 ºC
· Heart Rate (HR) > 90 x/menit
· Respiratory Rate (RR) > 20x/menit atau PaCO2 < 32mmHg
· Leukosit < 4000 sel/mm3 atau > 12.000 sel/ mm3
Febrile neutropenia adalah Kondisi yang ditandai dengan demam dimana jumlah neutrofil yang lebih rendah dari normal dalam darah. Neutrofil adalah jenis sel darah putih yang membantu melawan infeksi. Dimana jumlah neutrofil absolute (ANC) yang kurang dari 1000 sel/mm3. Memiliki jumlah neutrofil terlalu sedikit meningkatkaan resiko terjadinya infeksi.
Berdasarkan literatur yang disusun oleh Saman kannangara, MD (2006) dengan judul “Management of febrile neutropenia” disebutkan bahwa monoterapi dengan cephalosporin generasi III/ IV atau dengan Carbapenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi pada pasien dengan febrile neutropenia.
Dari hasil guidelines yang disusun oleh Moyra taylor, dkk (2007) yang berjudul “Guidelines for the management of neutropenic sepsis”, febrile neutropenia ditangani berdasarkan keadaan pasien. Bagi pasien yang memiliki resiko tinggi seperti mereka yang sudah rawat inap ketika demam yang berkembang menjadi neutropenia, pasien yang membutuhkan perawatan rumah sakit akut untuk masalah selain demam dan neutropenia, pasien dengan kanker tidak terkendali (misalnya leukemia akut,tumor dan selama terapi antikanker), dalam keadaan hamil, penyakit HIV, dalam penggunaan antibiotik (dalam waktu 72 jam sebelumnya), nyeri abdomen, mual, muntah, diare, gagal ginjal (clearance kreatinin < 30ml/min) dan gagal hati. Sedangkan pasien yang memiliki resiko yang rendah adalah mereka yang tidak termasuk dalam kategori resiko tinggi di atas. Jika penggolongannya ragu maka pasien dianggap memiliki resiko yang tinggi.
Penatalaksanaan pasien yang memiliki resiko yang tinggi adalah dengan monoterapi penggunaan meropenem sedangkan duoterapinya bisa dengan penggunaan antipseudomonal penicilin (misalnya Tazocin 4,5 g) ditambah dengan gentamicin (3-5 mg/kg BB) atau Meropenem ditambah gentamicin. Sedangkan yang memiliki resiko yang rendah terapinya dengan kombinasi IV Ciprofloxacin dan Co-amoxiclav.
Berdasarkan hasil guidelines yang disusun oleh Rena Chauhan, dkk (2009) yang berjudul “Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients” membagi pengobatan sepsis febrile neutropenia berdasarkan status alergi pasien terhadap penicillin. Pada pasien yang tidak alergi terhadap penisillin bisa diberikan piperasillin / tazobactam 4,5g IV 3 x sehari. Pada pasien dengan status alergi penisillin yang tidak berat (sedang) pilihan obat yang digunakan adalah meropenem 1g IV 3 x sehari. Pada kondisi tertentu kedua status alergi ini bisa dikombinasikan dengan vancomycin 1g IV 2 x sehari ( pada pasien dengan gangguan ginjal dosis di sesuaikan). Sedangkan pada pasien dengan status alergi penisillin yang berat pilihan obat yang digunakan adalah ciprofloxacin 750mg PO 2 x sehari atau jika tidak bisa secara oral bisa dengan IV 400mg 2 x sehari yang dikombinasi dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (>65 th bisa dengan oral 1g vancomicin 1 x sehari). Pada semua status alegi, jika pasien mengalami shok bisa diberikan Gentamisin.
Dilihat dari hasil guidelines yang disusun oleh Gippsland Oncology Nurses Group (2010) yang berjudul “Management of febrile neutropenia in adult” juga membagi terapi sepsis febrile neutropenia berdasarkan keadaan pasien tetapi berbeda terapi. Bagi pasien dengan resiko tinggi terapi yang diberikan adalah dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari yang dikombinasi dengan Gentamicin IV 1x sehari. Bila ada sepsis terapi bisa ditambah dengan Vancomycin 1g IV 2 x sehari (modifikasi dosis bagi yang memiliki gangguan ginjal). Jika terjadi kondisi klinis oropharyngeal kandidiasis atau penggunaan steroid dosis tinggi perlu ditambahkan Fluconazole 400mg IV atau oral 1 x sehari. Apabila febrile atau demam telah mereda selama 48 jam dengan kultur yang negatif dan tidak ada indikasi klinis dari sepsis maka penambahan Vancomycin dapat dipertimbangkan. Jika demam masih berlanjut >48 jam maka yang dipertimbangkan adalah penambahan Fluconazole 400mg IV 1 x sehari. Sedangkan untuk pasien dengan resiko rendah dapat diterapi dengan Ceftazidime 2g IV 3 x sehari atau Ciprofloxacin 400mg IV 2 x sehari saja.
Berdasarkan hasil dari penelitian yang dilakukan oleh Mical paul, dkk (2005) yang berjudul “Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia: systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials”diperoleh hasil kesimpulan bahwa penggunaan cefepim untuk febrile neutropenia harus dipertimbangkan dan hati-hati karena memiliki tingkat mortalitas yang tinggi. Penggunaan Carbapenem secara empiris menggunakan sedikit modifikasi tetapi memberikan peningkatan pada colitis pseudomembran. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.
Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh G. Behre, dkk (1997) yang berjudul “Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for emprical treatment of febrile neutropenic patients” diperoleh hasil bahwa monoterapi meropenem sama efektifnya dengan terapi kombinasi dengan ceftazidime dan amikacin untuk terapi empiris pada pasien febrile neutropenia.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Ronald Feld, dkk (2000) yang berjudul “Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized, double-blind trial” diperoleh hasil bahwa monoterapi dengan menggunakan meropenem merupakan pilihan yang cocok untuk terapi awal empiris antibiotic pada pasien demam dengan kanker neutropenia.
Kesimpulan
Dari beberapa hasil penelitian, guidelines maupun literatur yang diperoleh dapat di simpulkan bahwa :
1. Pengobatan sepsis febrile neutropenia dapat diatasi dengan menggunakan mono atau duo terapi antibiotik. Ceftazidime, piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan agen yang cocok digunakan secara monoterapi.
2. Pengobatan terapi febrile neutropenia pada pasien dengan resiko tinggi bisa dengan mono terapi meropenem atau duo terapi meropenem / ceftazidime / ciprofloksasin plus gentamicin. Sedangkan pada pasien dengan resiko rendah bisa dengan monoterapi antara ceftazidime atau ciprofloxacin atau dengan duoterapi yaitu kombinasi antara ciprofloxacin plus co-amoxiclav. Bila ada sepsis maka bisa dikombinasikan dengan Vancomycin.
3. Pengobatan sepsis febrile neuropenia dapat dibagi berdasarkan status alergi terhadap penisillin. Pada pasien yang tidak alergi bisa diberikan piperasillin / tazobactam, pada pasien dengan status alergi yang sedang bisa dengan menggunakan meropenem pada kedua status ini bisa ditambahkan vancomycin jika dalam keadaan tertentu dibutuhkan, sedangkan pada status alergi berat pada penisillin bisa diberikan ciprofloxacin plus vancomycin. Pada semua status alergi jika pasien mengalami shok bisa ditambah dengan penggunaan gentamycin.
4. Pengobatan dengan cara monoterapi lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi kombinasi misalnya monoterapi dari golongan cephalosporin generasi III/ IV atau dengan golongan Carbapenem.
5. Meropenem adalah alternatif pengobatan monoterapi yang lebih efektif.
REKOMENDASI
Golongan carbapenem dan golongan cephalosporin generasi III/IV adalah agen yang cocok digunakan sebagai pengobatan untuk pengobatan sepsis febrile neutropenia. Namun pengobatan dengan cara monoterapi lebih efektif jika dibandingkan dengan terapi kombinasi. Misalnya terapi febrile neutropenia pada pasien dengan resiko tinggi bisa dengan monoterapi meropenem atau duo terapi yaitu meropenem/ceftazidime/ciprofloksasin dikombinasikan dengan gentamicin. Sedangkan pada pasien dengan resiko rendah bisa dengan monoterapi ceftazidime/ciprofloxacin atau dengan duo terapi yaitu kombinasi antara ciprofloxacin plus co-amoxiclav. Bila ada sepsis maka bisa dikombinasikan dengan Vancomycin
DAFTAR PUSTAKA
Behre, G.; Link, H.; Maschmeye, G.; P. U. Paaz, Meyer; Wilhelm, M.; Hiddemann,W., 1998, Meropenem monotherapy versus combination therapy with ceftazidime and amikacin for emprical treatment of febrile neutropenic patients, journal of Department of Hematology/Oncology, University of Göttingen, Germany.
Chauhan, Rena; Potter, Dr Vanessa, 2009, Guidelines for the management of febrile neutropenia in oncology patients, Guidelines. Nottingham Antibiotic Guidelines Committee.
Feld, Ronald; DePauw, Ben; Berman, Steven; Keating, Armand; Ho, Winston, 2000, Meropenem versus ceftazidime in the treatment of cancer patient with febrile neutropenia : a randomized, double-blind trial, Journal of Clinical Oncology, Vol 18, American Society of Clinical Oncology.
Gippsland Oncology Nurses Group, 2010, Management of febrile neutropenia in adult Guidelines.
Kannangara, Saman; MD, 2006, Management of febrile neutropenia. Division of Infectious Diseases, Pennsylvania Hospital, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA.
Paul, Mical; Yahav, Dafna; Frase, Abigail; Leibovici, Leonard, 2005, Empirical antibiotic monotherapy for febrile neutropenia : systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Department of Medicine E, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Israel.
Taylor, Moira; Mutton, Ken; Mutton, Ken, 2007, Guidelines for the management of neutropenic sepsis, Guidelines, Consultant Microbiologist, Stepping Hill Hospital, Consultant Virologist, Christie Hospital & MRI.
No comments:
Post a Comment