Pengobatan Neisseria Gonorrhoeae

Bentuk yang paling berbahaya pada oftalmia neonatorum  adalah yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. Penyakit ini terjadi pada hari ke 3-4 kehidupan, tetapi bisa juga muncul lambat sampai 3 minggu. Organisme ini biasanya mengkontaminasi bayi melalui kontak langsung lewat jalan lahir ibu yang terinfeksi.

Gejala klinis didapatkan konjungtiva hiperemia ringan sampai kemosis, sekret purulen berlimpah yang mungkin dengan cepat menyebabkan ulkus kornea sampai perforasi. Infeksi sistemik bisa menyebabkan sepsis, meningitis dan artritis.

Diagnosis didasarkan pada gambaran klinik, usia bayi dan pemeriksaan Gram dari sekret konjugtiva. Pewarnaan gram eksudat konjungtiva menunjukkan diplococcus intraselular gram negatif memungkinkan suatu diagnosis presumtif infeksi N.gonorrhoeae, dan terapi harus dimulai segera. Oftalmia neonatorum dari meisseria meningitidis pernah dilaporkan; dua organisme neisseria yang tidak dapat dibedakan menggunakan pewarnaan gram. Diagnosis definitif didasarkan pada kultur discharge konjungtiva. Spesimen harus dikultur pada media selektif (thayer-martin) ataupun non-selektif (agar coklat). Diinkubasi pada 37C.

Terapi : Pengobatan oftalmia neonatorum karena Neisseria gonorrhoeae : irigasi pada mata sangat berguna untuk menghilangkan sekret yang banyak minimal 2 kali sehari dengan larutan garam fisiologis. Antibiotik topikal dalam bentuk tetes misalnya penisilin 15.000-150.000 UI/ml tiap 15 menit 1 tetes pada 6 jam pertama, dilanjutkan 1 tetes tiap jam. Gentamisin salep mata dapat juga ditambahkan 4 kali/hari. Bagi yang alergi terhadap penisilin dapat diberikan obat lain misalnya ofloxasin tetes mata sesering mungkin. Injeksi penicilin dengan dosis 50.000-100.000 IU/kgBB atau menggunakan ceftriaxson.

ASUHAN KEPERAWATAN PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif Berbahaya Lainnya) Part 2

 PERILAKU PASIEN PENGGUNA GANJA

• Perilaku sangat gembira.
• Mondar-mandir tampak cemas.
• Gerakan tidak terkoordinir.
• Mengantuk.
• Tampak lebih bodoh; karena terganggu proses kognitif.
• Perilaku tampak kecemasan.

PERILAKU PASIEN PENGGUNA ALKOHOL

• Sikap bermusuhan.
• Kadang2 bersikap murung, berdiam diri (depresi).
• Suara keras, bicara cadel, dan kacau.
• Agresif.
• Minum alkohol tanpa kenal waktu.
• Koordinasi motorik terganggu,akibatnya cenderung mendapat kecelakaan.

PERILAKU PASIEN PENGGUNA OPIOIDA

• Terkantuk-kantuk.
• Bicara cadel.
• Koordinasi motorik terganggu.
• Acuh terhadap lingkungan,krg perhatian.
• Perilaku manipulatif untuk mendapatkan zat adiktif.

PERILAKU PENGGUNA KOKAIN/AMFETAMIN/EKSTASI

• Hiperaktif.
• Euphoria,elasi sampai agitasi.
• Irritabilitas.
• Perilaku curiga.
• Kewaspadaan yg berlebihan.
• Semangat kerja meningkat.
• Perilaku tampak gembira.

PERILAKU PENGGUNA HALUSINOGEN

• Tingkah laku yg tak dapat diramalkan.
• Tingkah laku merusak diri sendiri.
• Halusinasi,ilusi.
• Distorsi waktu dan jarak.
• Sikap merasa diri besar.
• Depersonalisasi.
• Pengalaman yg gaib/ajaib.

MEKANISME KOPING

Penyalahgunaan zat adiktif adalah suatu representasi dari mekanisme pertahanan diri yg tidak sukses dan tingkah laku adaptif yg tdk adekuat atau tidak berkembang. Mekanisme yg biasa digunakan pd penyalahgunaan zat adiktif adalah :

1. Denial dari masalah.
2. Proyeksi merupakan tingkah laku untuk melepaskan diri dari tanggung jawab.
3. Rasionalisasi.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

• Masalah keperawatan sehubungan dg gangguan penggunaan zat adiktif terutama masalah : gangguan proses pikir, 
• Gangguanpersepsi sensori (visual, pendengaran, rasa, raba, penciuman),
• Gangguan konsep diri (HDR).

Menurut NANDA diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut :

1. Gangguan persepsi sensori pada penggunaan halusinogen 
2. Gangguan hubungan sosial manipulatif 
3. Gangguan konsep diri:HDR
4. Tidak mampu mengenal kualitas yg positif dari diri sendiri.
5. Gangguan pemusatan perhatian 
6. Partisipasi keluarga yg kurang dalam program pengobatan pasien 
7. Menolak mengikuti aktifitas program 

PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tujuan yg ingin dicapai dalam memberikan tindakan keperawatan pd pasien dg gangguan penggunaan zat adiktif adalah Agar tidak terjadi ancaman terhadap kehidupan. Tidak memburuknya keadaan kesadaran pasien Aman dari kecelakaan terutama pd kondisi intoksikasi.

Setelah masa detoksifikasi :

• Termotivasi untuk mengikuti program terapi jangka panjang.
• Mengenal hal2 positif pada dirinya.
• Menggunakan koping yg sehat dalam mengatasi masalahnya.
• Keluarga bekerjasama dalam program terapi pasien.
• Mempunyai pengetahuan untuk merawat pasien dirumah. 

TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Pendidikan kesehatan jiwa untuk pencegahan penggunaan zat adiktif.
2. Mengganti koping respon yg sehat, pengganti tingkah laku menyalahgunaan zat.
3. Membahas dg pasien tingkah laku menyalahgunakan zat dan resiko penggunaan.
4. Membantu pasien untuk mengidentifikasi masalah menyalahgunakan zat.
5. Memotivasi pasien agar mau mengikuti /berpartisipasi dalam program terapi.
6. Konsisten memberikan dukungan dan pengalaman bahwa pasien mempunyai kekuatan untuk menghadapi masalah yg akan datang.
7. Memberikan perawatan fisik;observasi tanda vital,makanan,keseimbangan cairan dan kejang.
8. Memberikan pengobatan ssi dg terapi detoks.

ASUHAN KEPERAWATAN PENYALAHGUNAAN DAN KETERGANTUNGAN NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif Berbahaya Lainnya) Part 1

PENYALAHGUNAAN NAPZA adalah suatu penyimpangan perilaku yg disebabkan oleh penggunaan yg terus menerus sampai terjadi masalah. Napza tersebut bekerja didalam tubuh yg mempengaruhi terjadinya perubahan: perilaku, alam perasaan, memori,proses pikir,kondisi fisik individu yg menggunakannya. Penyalahgunaan Napza ini dapat mengalami kondisi lanjut yaitu : KETERGANTUNGAN NAPZA Yaitu suatu kondisi yg cukup berat dan parah, sehingga mengalami sakit yg cukup berat. Kondisi ini juga ditandai dg adanya KETERGANTUNGAN FISIK yaitu SINDROMA PUTUS OBAT dan TOLERANSI. 

SINDROMA PUTUS ZAT adalah : suatu kondisi dimana individu yg menggunakan napza menurunkan atau menghentikan penggunaan napza yg biasanya digunakannya, akan menimbulkan gejala kebutuhan biologik terhadap napza.

TOLERANSI adalah suatu kondisi klien yg menggunakan napza memerlukan peningkatan jumlah napza yg dikonsumsi untuk mencapai tujuan yg dikehendaki.

PSIKODINAMIKA

Beberapa macam napza secara alamiah ada didalam tubuh individu. Zat ini berguna bagi tubuh untuk kebutuhan hidup sehari-hari, seperti melakukan aktivitas fisik, meditasi; kadar napza ini selslu dalam keadaan seimbang didalam tubuh individu. Apabila individu mengkonsumsi napza seperti tembakau, kafein, alkohol, obat2an yg legal, obat terlarang dg penggunaan jarang, maka akan terjadi peningkatan kadar napza tersebut didalam tubuh. Kondisi ini mengakibatkan terjadinya ketidakseimbangan kimiawi tubuh, sehingga menyebabkan terjadinya perubahan perilaku yg lazim disebut INTOKSIKASI.

RENTANG RESPON

1. 1.Tinggi alamiah :aktivitas fisik, meditasi.
2. 2.Penggunaan jarang dari nikotin,kafein,dll.
3. 3.Penggunaan sering dari : sda.
4. 4.Ketergantungan,penyalahgunaan,gejala putus zat,toleransi.

PROSES KEPERAWATAN

Untuk membantu pasien dg gangguan penggunaan zat adiktif adalah : dengan menggunakan proses perawatan,tahap pertama yg dilakukan adalah ; pengkajian. Dalam pengkajian ada beberapa faktor yg penting untuk diketahui yaitu :f.predisposisi; f.presipitasi; tingkah laku pasien,mekanisme koping.

FAKTOR PREDISPOSISI

1.Faktor Biologis; 

Kecenderungan keluarga, terutama orang tua yg menyalahgunakan napza. Perubahan metabolik alkohol yg mengakibatkan respon fiiologik yg tdk nyaman. Penyakit kronis: Asma Bronchiale,kanker, penyakit lain dg masa sakit yg menahun.

2.Faktor Psikologis

Tipe kepribadian yg tergantung. Harga diri yg rendah: terutama untuk ketergantungan alkohol,sedatif hipnotik yg diikuti oleh rasa bersalah Pembawa keluarga : kondisi keluarga yg tidak stabil,role model yg negatif,  Kurang dipercaya, dan orang tua yg ketergantungan zat adiktif. Individu dg perasaan tidak aman (permusuhan dg orang tua,penganiayaan masa kanak2). Individu dg krisis identitas: kecenderungan homoseksual,krisis identitas dg menggunakan obat untuk menunjukkan kejantanan. Cara pemecahan masalah yg menyimpang.

3.Faktor Sosial Kultural

Sikap masyarakat yg ambivalensi terhadap penggunaan napza seperti nikotine,ganja,alkohol. Norma kebudayaan: suku bangsa ttt menggunakan alkohol untuk upacara adat dan keagamaan. Lingkungan: tempat yg rentan untuk transaksi napza:diskotik,tempat hiburan malam,mall,lokalisasi pelacuran,lingkungan rumah yg kumuh dan padat.

FAKTOR PRESIPITASI

Penggunaan zat atau penyalahgunaan zat sering kali merupakan suatu cara dari seseorang untuk mengatasi stres yg ada dalam kehidupannya. Tanpa disadari kondisi atau cara ini merupakan suatu lingkaran untuk mendapatkan stres selanjutnya akibat dari penggunaan zat tersebut. Semakin banyak penggunaan zat adiktif, semakin banyak pula stres yg ditimbulkan, akibat tergantungnya fungsi biopsikososial sebagai dampak penggunaan zat adiktif. Stresor presipitasi untuk terjadinya penyalahgunaan zat adiktif adalah :

1. Pernyataan untuk mandiri dan membutuhkan teman sebaya sebagai pengakuan. 
2. Reaksi sebagai prinsip kesenangan: menghindari dari rasa sakit, mencari kesenangan, relaks agar menikmati hubngan interpersonal.
3. Kehilangan sesuatu yg berarti: orang yg dicintai/pekerjaan/drop out dari sekolah.
4. Diasingkan oleh lingkungan: rumah,sekolah,kelompok teman sebaya.
5. Dampak kompleksitas era globalisasi :ketegangan akibat modernisasi, lancarnya transportasi,film,iklan

TINGKAH LAKU

Penyalahgunaan zat dapat berkembang menjadi ketergantungan psikologik dan toleransi. Ketergantungan fisik adalah tubuh membutuhkan zat adiktif, dan jika tidak dipenuhi maka akan terjadi gejala putus obat pd fisik. Ketergantungan psikologik adalah efek subyektif dari si pengguna zat.

TINGKAH LAKU PASIEN PENGGUNA SEDATIF HIPNOTIK

• Menurunnya sifat2 menahan diri.
• Jalan tdk stabil,koordinasi motorik kurang.
• Bicara cadel,bertele2
• Sering datang ke dokter untuk minta resep.
• Acuh,kurang perhatian.
• Mengantuk.
• Membanggakan diri, perilaku menampakkan percaya diri yg meningkat.
• Agresif.
• Bingung.
• Gelisah.
• Perilaku menampakkan ilusi,halusinasi.

Asuhan Keparawatan NAPZA Part 2 Bisa di Klik DISINI 

Perubahan Aturan Pedoman Teknis CDOB dari PerBPOM nomor 9 tahun 2019 menjadi PerBPOM nomor 6 tahun 2020

 

Latar belakang perubahan

PerBPOM nomor 9 tahun 2019 tentang pedoman teknis CDOB merupakan revisi dadi PerKa BPOM Nomor HK.03.1.34.11.12.7542 tahun 2012 tentang Pedoman Teknis CDOB perubahannya terdiri dari 9 Bab dan 3 Aneks. Pada PerBPOM Nomor 9 Tahun 2019 hanya mengubah ketentuan pada PerKa BPOM Nomor HK.03.1.34.11.12.7542 Tahun 2012 terkait dengan 1 aneks yaitu Aneks III tentang Narkotika , Psikotropika dan Prekusor. Ketentuan - ketentuan lain dalam PerBPOM Nomor 9 Tahun 2019 masih mengacu pada PerKa BPOM nomor HK.03.1.34.11.12.7542  tahun 2012 yang dimana sudah tidak sesuai dengan kondisi terkini di bidang distribusi obat sehingga perlu dilakukan revisi

Prinsip Dasar dari CDOB 

Ruang Lingkup : Dokumen ini menetapkan pedoman untuk distribusi obat, bahan obat dan produk biologi termasuk vaksin yang digunakan untuk manusia. 

Prinsip-prinsip CDOB berlaku untuk aspek pengadaan, penyimpanan, termasuk pengembalian obat dan/atau bahan obat dalam rantai distribusi.  

• Semua pihak yang terlibat dalam distribusi obat dan/atau bahan obat bertanggungjawab untuk memastikan mutu obat dan/atau bahan obat dan mempertahankan integritas rantai distribusi selama proses distribusi. 
• Prinsip-prinsip CDOB berlaku juga untuk obat donasi, baku pembanding dan obat uji klinis.  
• Semua pihak yang terlibat dalam proses distribusi harus menerapkan prinsip kehati-hatian (due diligence) dengan mematuhi prinsip CDOB. 
• Harus ada kerja sama antara semua pihak termasuk pemerintah, bea dan cukai, lembaga penegak hukum, pihak yang berwenang, industri farmasi, fasilitas distribusi dan pihak yang bertanggung jawab untuk penyediaan obat, memastikan mutu dan keamanan obat serta mencegah paparan obat palsu terhadap pasien.

Perubahannya 

BAB III Bangunan dan Peralatan 

PerBPOM 9/2019 : Fasilitas distribusi harus memiliki bangunan dan peralatan untuk menjamin perlindungan dan distribusi obat dan/atau bahan obat.

Perubahannya karena Menekankan agar bangunan dan peralatan menjamin keamanan dan mutu obat.

PerBPOM 6/2020 : 

Bangunan dan peralatan harus mampu menjamin keamanan dan mutu obat dan bahan

obat.

3.1. Fasilitas distribusi harus :

a. menguasai bangunan dan sarana yang memadai untuk dapat melaksanakan pengadaan, penyimpanan dan penyaluran obat serta dapat menjamin kelancaran pelaksanaan tugas dan fungsi PBF; dan

b. menguasai gudang sebagai tempat penyimpanan dengan perlengkapan yang dapat menjamin mutu serta keamanan obat yang disimpan.

Penambahan 

3.9. Akses masuk dan keluar untuk masing- masing area penerimaan dan pengiriman dapat bergabung namun harus ada sistem pencegahan atau penjaminan tidak terjadinya campur baur antara proses penerimaan dan pengiriman.

3.22. Validasi sistem komputer

3.25. Harus terdapat rekaman perubahan dan penghapusan (audit rekam jejak/audit trail) yang dapat tertelusur.

3.26. Akses harus dibatasi dengan kata sandi (password) atau cara lain.

BAB IV Operasional 

Perubahan

PerBPOM 9/2019 : 

4.34. Proses pemusnahan obat dan/atau bahan obat termasuk pelaporannya harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

PerBPOM 6/2020 : 

4.35. Pemusnahan menggunakan jasa pihak ketiga harus disaksikan dan dilakukan sesuai ketentuan di bidang lingkungan hidup

4.36. Jumlah dan intensitas obat dan bahan obat yang akan dimusnahkan harus sesuai waktu penyaksian pemusnahan sampai selesai

4.37. pre-destroy merusak bentuk sediaan dan menghilangkan identitas produk. Hasil pre-destroy dikemas shg rincian obat dan bahan tidak dapat diketahui oleh pihak yang melakukan pemusnahan. Pelaksanaan pre-destroy mempertimbangkan aspek keamanan lingkungan dan personel.

4.38. Proses pemusnahan obat dan/atau bahan obat termasuk pelaporannya harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Penambahan

 

Kualifikasi Pelanggan :

4.12. Dalam pelaksanaan penyelidikan, fasilitas distribusi dapat memastikan kebenaran penyaluran melalui mekanisme pembayaran yang dilakukan oleh pemesan.

Pengiriman :

4.48.Pengiriman harus dilakukan langsung ke alamat yang tertera pada dokumen pengiriman dan harus diserahkan langsung kepada penanggung jawab sarana atau tenaga kefarmasian lain sebagai penerima. Obat dan/atau bahan obat tidak boleh ditinggalkan di tempat penyimpanan sementara yang tidak mempunyai izin PBF.

4.49. Penerima harus membubuhkan tanda tangan, nama jelas, SIPA/SIPTTK dan stempel sarana pada dokumen pengiriman.

Penerima Pesanan :

4.40. penanggung jawab harus memastikan: 

• pemesan terdaftar sebagai pelanggan atau anggota yang terverifikasi dalam sistem aplikasi;

• kebenaran dan keabsahan surat pesanan, meliputi:

- nama dan alamat penanggung jawab sarana pemesan;

- nama, bentuk dan kekuatan sediaan, jumlah (dalam bentuk angka dan huruf) dan isi kemasan dari Obat/Bahan Obat yang dipesan; 

- nomor surat pesanan; 

- nama, alamat, dan izin sarana pemesan;

- nama, Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Penanggung Jawab sarana pemesan; 

• kewajaran pesanan dengan mempertimbangkan:

- jumlah dan frekuensi pesanan termasuk kapasitas tempat penyimpanan sarana pemesan;

- jenis Obat yang dipesan mencakup pertimbangan terhadap Obat-Obat yang sering disalahgunakan;

- lokasi sarana dan kondisi pelayanan mencakup lokasi sarana di wilayah keramaian atau dekat dengan fasilitas pelayanan kesehatan dan pertimbangan jumlah pelayanan resep atau tersedianya praktik dokter di sarana pemesan. 

Adanya beberapa perubahan dan penambahan pada 

BAB VI  Transportasi

BABVIII Fasilitas Distribusi

BAB IX Dokumentasi

Struktur Bab Perbedaan dari PerBPOM 9/2019 dan PerBPOM 6/2020

	PerBPOM 9 Tahun 2019	PerBPOM 6 Tahun 2020
Bab I	Manajemen Mutu	Bab I            Manajemen Mutu
Bab II	Organisasi, Manajemen dan Personalia	Bab II           Organisasi, Manajemen dan Personalia
Bab III	Bangunan dan Peralatan	Bab III          Bangunan dan Peralatan
Bab IV	Operasional	Bab IV         Operasional
Bab V	Inspeksi Diri	Bab V          Inspeksi Diri
Bab VI	Keluhan, Obat dan/atau Bahan Obat Kembalian, Diduga Palsu dan Penarikan Kembali	Bab VI         Keluhan, Obat dan/atau Bahan Obat Kembalian, Diduga Palsu dan Penarikan Kembali
Bab VII	Transportasi	Bab VII        Transportasi
Bab VIII	Fasilitas Distribusi Berdasar Kontrak	Bab VIII       Fasilitas Distribusi Berdasar Kontrak
Bab IX	Dokumentasi	Bab IX          Dokumentasi
Aneks I	Bahan Obat	Bab X          Ketentuan Khusus Bahan Obat
Aneks II	Produk Rantai Dingin (Cold Chain Product/CCP)	Bab XI         Ketentuan Khusus Produk Rantai Dingin (Cold Chain Product/CCP)
Aneks III	Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi	Bab XII        Ketentuan Khusus Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi

 

File PerBPOM nomor 6 tahun 2020 dapat di download di bawah ini : 

Kanker Esophagus

 Kanker esofagus adalah kanker yang menyerang organ esofagus, atau biasa lebih dikenal sebagai kerongkongan. Kerongkongan adalah tabung berotot yang melengkung sepanjang kurang lebih 10 inci, dan merupakan saluran bagi makanan yang masuk dari mulut ke dalam perut. Dalam kanker esofagus, sel kanker ganas membentuk gumpalan jaringan atau tumor di mucosal lining (lapisan dalam) dari kerongkongan dan akan tumbuh keluar melalui submukosa, lapisan yang membatasi kerongkongan dan tenggorokan, dan lapisan otot kerongkongan. Ada dua tipe sel yang membentuk lapisan kerongkongan, dan jenis kanker esofagus tergantung dari tipe sel mana yang diserang. Kanker esofagus terbagi menjadi dua tipe: Karsinoma sel skuamosa – tipe kanker yang muncul dari sel skuamosa (sel kulit tipis) yang melapisi seluruh kerongkongan Adenocarcinoma adalah tipe kanker esofagus yang muncul dari sel kelenjar, biasanya dimulai dari bagian bawah kerongkongan Tipe kanker lain juga mungkin tumbuh di kerongkongan, seperti tipe melanoma, limfoma, dan sarcoma.

 

Epidemiologi Kanker Esophagus

         Keganasan pada esofagus adalah jenis keganasan ke-8 terbanyak di dunia, dengan angka mortalitas yang terburuk setelah keganasan pada hepatobilier dan pankreas. Kanker ini merupakan penyebab tersering ke-6 dari kematian akibat kanker. Dari seluruh keganasan pada saluran cerna, 5% adalah kanker esofagus. Di Amerika, pada tahun 2009 terdiagnosa 16.470 kasus kanker esofagus dengan estimasi angka kematian 14,530. Insidensnya meningkat seiring usia, dan memuncak pada dekade ke-6 dan Median usia penderita kanker esofagus adalah 69 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita adalah sekitar 3:1. Penyakit ini banyak dijumpai di China, Iran, Afrika Selatan, India dan Rusia. Lebih dari 90% kanker esofagus merupakan karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Sekitar tahun 1960 an, adenokarsinoma, yang terkait dengan rokok dan alkohol, mendominasi histologi kanker esofagus. Namun sejak tahun 2006, terjadi perubahan tren, dimana kesadaran akan bahaya rokok dan alkohol mulai meningkat, sementara gaya hidup menyebabkan meningkatnya angka obesitas dan penyakit refluks gastroesofageal (GERD). Hal ini menyebabkan histologi terbanyak dari kanker esofagus adalah karsinoma sel skuamosa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Prognosis Kanker Esophagus

                 Kanker esofagus biasanya dijumpai sudah dalam keadaan lanjut. Tujuh puluh lima persen pasien terdapat limfadenopati, dengan angka kesintasan pasien 3%. Sementara pasien tanpa limfadenopati, mempunyaiangka kesintasan 42%. Sekitar 18 % pasien mengalami metastasis jauh, terbanyak ke KGB abdominal (45%), diikuti hepar (35%), paru (20%), KGB supraklavikula (18%), tulang (9%) dan ke tempat lain. Faktor-faktor yang dapat memperburuk prognosis adalah laki-laki, usia >65 tahun, performance status yang buruk dan penurunan status nutrisi yang berat.

 

Etiologi Kanker Esophagus dan factor resiko

                 Penyebab kanker esofagus belum dapat dipastikan. Namun, kanker ini diduga muncul karena sel-sel di dalam kerongkongan mengalami perubahan atau mutasi genetik, sehingga tumbuh secara tidak normal dan tidak terkendali. Sel abnormal tersebut menumpuk hingga membentuk tumor di dalam kerongkongan. Meskipun penyebabnya belum diketahui secara pasti, ada beberapa kondisi yang dapat meningkatkan risiko seseorang mengalami kanker esofagus, antara lain:

·         Kebiasaan merokok. Kandungan racun dan senyawa berbahaya pada rokok dapat menyebabkan iritasi pada lapisan esofagus, sehingga meningkatkan risiko terjadinya kanker esofagus.

·         Konsumsi alkohol yang berlebihan. Sama seperti rokok, alkohol dapat membuat saluran esofagus mengalami iritasi dan peradangan yang bisa memicu pertumbuhan sel abnormal.

·         Kelainan esophagus, seperti Barret’s esophagus dan akalasia.

·         Obesitas.

·         Pola makan kurang serat. Radioterapi, misalnya untuk pengobatan kanker lain di daerah leher.

·         Kekurangan mineral: Tidak mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran yang cukup dapat menyebabkan kekurangan mineral.

·         sindrom Plummer-Vinson, trauma kaustik pada esofagus, riwayat kanker kepala-leher sebelumnya, akalasia. Infeksi HPV dihubungkan dengan ~20% kasus di daerah insidens tinggi (China, Afrika, Jepang).

 

Patologi Kanker Esophagus

                 Jenis yang paling sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa, hampir 95% dari kanker esofagus. Umumnya berdiferensiasi buruk dan berkeratin minimal, jenis ini mempunyai angka penyebaran ke kelenjar getah bening dan metastasis jauh yang lebih tinggi daripada tipe lainnya. Angka kesintasannya adalah 5 – 30%. Tipe lain yang menempati urutan kedua adalah adenokarsinoma, sekitar 3 – 5% dari keganasan pada esofagus. Jenis ini biasanya ditemukan pada lesi yang terletak di bagian bawah dan dekat dengan esophagogastric junction, hanya 2% yang dijumpai di bagian ½ atas esofagus dan 8 – 10% di bagian ½ bawah.

Adenokarsinoma umumnya berasal dari kelenjar submukosa, dan memiliki prognosis yang lebih baik dari pada karsinoma sel skuamosa. Adenokarsinoma terkait dengan riwayat rokok dan alkohol, serta dapat berkembang dari esofagitis Barrett’s. Dahulu, tumor jenis ini mendominasi jenis sel pada keganasan esofagus, namun seiring meningkatnya kesadaran akan bahaya rokok dan alkohol, maka jenis ini lebih jarang dijumpai. Sementara pola hidup masa sekarang yang banyak menimbulkan penyakit GERD, menonjolkan karsinoma sel skuamosa menjadi histopatologi yang paling banyak dijumpai pada keganasan esofagus. Histopatologi lainnya adalah small cell, melanoma, adenoid kistik (cylindroma), karsinosarkoma, pseudosarkoma, limfoma dan metastasis dari primer di tempat lain. Small cell menunjukkan karakteristik neuroendokrin dan dapat mensekresi ADH, ACTH dan kalsitonin, serta memiliki prognosis yang buruk. Tipe mukoepidermoid sangat jarang ditemukan, umumnya dijumpai pada usia tua dan lesi terletak di setengah bawah dari esofagus.

 

Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang dilaporkan lebih dari 90% pasien adalah disfagia dan penurunan berat badan, sementara sekitar 50% mengeluhkan odinofagia (nyeri menelan). Keluhan lain yang sering dijumpai adalah kesulitan menelan, batuk yang tak kunjung sembuh dan suara serak. Pasien dapat mengeluhkan kesulitan menelan yang diawali dengan kesulitan menelan makanan padat (yang biasa dimakan pasien), kemudian perubahan konsistensi makanan menjadi lunak dan  lembut, hingga tidak dapat menelan sama sekali dan memuntahkan makanan kembali (obstruksi total). Dari anamnesa, dapat pula digali factor-factor yang dapat memperburuk prognosis, riwayat merokok, konsumsi alkohol, nitrosamin maupun penyakit GERD. Pada pemeriksaan fisik, massa di esophagus dapat tidak teraba dari luar. Perlu dilakukan pemeriksaan limfadenopati, di regio colli dan supraklavikula. Hal yang perlu dinilai dengan cermat adalah status nutrisi pasien, karena penurunan status nutrisi pun perlu menjadi perhatian kita dalam tatalaksana kasus ini.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk kanker esophagus antara lain:

·         Laboratorium darah: darah perifer lengkap, kimia

·         darah, fungsi hati

·         Esofagogram dengan barium

·         Esofagoskopi, dapat sekaligus dilakukan biopsi

·         CT-scan

          Dengan ambang batas penilaian suatu malignansi adalah 10 mm, CT scan memiliki akurasi 51 – 70% dalam mendeteksi KGB mediastinum, sementara dengan ambang batas penilaian suatu malignansi adalah 8 mm, CT scan memiliki akurasi 79% dalam mendeteksi KGB di sekitar gaster dan celiac axis.

·           PET scan  Peningkatan metabolisme glukosa oleh tumor menjadi dasar mekanisme diagnostik dengan FDG (fluoro-182-deoxyglucose) – PET. Terdapatnya peningkatan akumulasi analog glukosa (FDG) dapat menunjukkan penyakit dalam tahap awal sebelum terjadi perubahan struktural yang abnormal. FDG PET juga lebih superior dari CT scan dalam evaluasi metastasis jauh.

·           Pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi: bone scan, USG abdomen, dan lain-lain.

·

Penentuan Stadium

Sebagaimana keganasan lain, stadium sangat menentukan tatalaksana. Penentuan stadium kanker esofagus yang umum digunakan saat ini adalah menurut AJCC (American Joint Committee on Cancer).

Tinjauan Pengobatan

Secara umum, kanker esofagus masih dianggap sulit. Penerapan terapi kombinas (multimodalitas) belum menunjukkan hasil yang memuaskan, terutama dalam locoregional failure dan angka kesintasan. Laju metastasis jauh masih sulit ditekan dengan berbagai pendekatan terapi, dan dijumpai lebih dari 50% pada follow-up pasien setelah terapi. Kebanyakan pasien, ditambah dengan status nutrisi yang umumnya menurun, sulit menoleransi terapi multimodalitas, sementara terapi monomodalitas memiliki angka keberhasilan yang tidak memuaskan.

Arah pengobatan kanker esofagus saat ini adalah terapi multimodalitas, sesuai hasil-hasil studi yang menunjukkan angka keberhasilan lebih baik dibandingkan terapi monomodalitas. Tatalaksana kanker esofagus, dilakukan berdasarkan stadium, serta terdiri dari tiga modalitas utama, yaitu pembedahan, kemoterapi dan radioterapi.

 

Pembedahan

Pembedahan merupakan pilihan standar untuk tumor tahap awal. Namun sekitar 50% reseksi kuratif sulit dilakukan karena ternyata kondisi tumor intraoperatif lebih ekstensif daripada saat pemeriksaan klinis. Median dari angka kesintasan pasien dengan tumor yang resectable adalah 11 bulan. Teknik operasi yang umum dilakukan adalah esofagogastrostomi, atau esofagektomi dengan gastric pull-up. Laparotomi dapat sekaligus dikerjakan untuk melihat perluasan di bawah diafragma bila ada kecurigaan ke arah sana. Pada tumor di daerah servikal, mungkin dilakukan radical neck dissection sekaligus, terutama bila jenis tumor adalah karsinoma sel skuamosa.

 

Kemoterapi

Kemoterapi tidak efektif sebagai modalitas tunggal. Penggunaan kemoterapi cisplatin-based dan Cetuximab dapat memberikan respons pada 30 – 50% kasus, namun umumnya bukan respons komplit. Kemoterapi dapat diberikan bersama dengan radioterapi (kemoradiasi). Kemoradiasi sebagai terapi definitif menjadi pilihan pada kasus-kasus yang inoperabel. Terapi ini memberikan local control dan overall survival yang lebih superior daripada radiasi saja. Suatu studi oleh Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) membandingkan pemberian radiasi saja (60 Gy) dengan kemoradiasi (RE 60 Gy bersama dengan 5-FU/ mitomycin- C). hasilnya, angka kesintasan 2 tahun adalah 12% pada kelompok pasien yang mendapat radiasi saja, dan 30% pada kelompok pasien yang mendapat kemoradiasi, dengan median survival 14,9 bulan berbanding 9,0 bulan, masing-masing kelompok. Kemoradiasi juga dapat diberikan preoperatif pada tumor-tumor yang dinilai resectable. Pemberian kemoradiasi tidak mempengaruhi angka kesintasan, namun memperpanjang waktu rekurensi tumor. Sementara pemberian kemoradiasi postoperatif menunjukkan sedikit penurunan angka relaps dalam 5 tahun (85% menjadi 70%), terutama pada pasien dengan N0, namun juga tidak memperbaiki angka kesintasan.

Therapy regimen Untuk maksimum enam siklus 29 hari, pasien menerima cisplatin 100 mg / m2, hari 1, ditambah fluorouracil 1.000 mg / m2, hari 1-5, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan cetuximab. Cetuximab pada awalnya diberi dosis 400 mg / m2, diikuti oleh 250 mg / m2 setiap minggu sesudahnya . Regimen terapi model dibangun untuk memperhitungkan penghentian pengobatan, tingkat penghentian pengobatan dipilih sehingga dapat mengasumsikan penggunaan cetuximab rata-rata sama dengan yang dihitung untuk percobaan fase II.

 

Radiasi

Selama ini telah dilaporkan pemberian radiasi secara neoadjuvan dan adjuvan konkuren dengan kemoterapi, maupun radiasi saja. Untuk mendapat hasil yang lebih baik, radiasi diberikan berbarengan dengan kemoterapi (kemoradiasi). Secara garis besar, radiasi yang dapat dilakukan dalam tatalaksana kanker esofagus adalah radiasi eksterna dan interna (brakiterapi).

LATAR BELAKANG FARMAKOEKONOMI PENYAKIT REUMATOID ARTRITIS

 Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang penyebabnya belum diketahui dan ditandai oleh sinovitis erosif yang simetris dan pada beberapa kasus disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular. Sebagian besar kasus Artitis Reumatoid (AR) kronik mengakibatkan kerusakan sendi yang progresif, kecatatan sampai kematian dini (1). 

Menurut Perhimpunan Rheumatologi Indonesia dari hasil survey epidemiologi di Bandungan Jawa Tengah didapatkan prevalensi AR 0,3 %, sedang di Malang pada penduduk berusia diatas 40 tahun didapatkan prevalensi AR 0,5 % di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah Kabupaten. Di Poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 kasus baru Artritis Reumatoid merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru. Di poliklinik reumatologi RS Hasan Sadikin didapatkan 9% dari seluruh kasus reumatik baru pada tahun 2000-2002 dengan prevalensi kejadian dapat bervariasi antara populsi dengan lainnya (1).

            Berdasarkan data yang diambil dari hasil laporan RISKESDAS tahun 2018 prevelansi penyakit Artitis Reumatoid (AR) berdasarkan diagnosis meningkat seiring bertambahnya usia dengan presentase tertinggi 18,6 % dengan penderita berjenis kelamin perempuan sebanyak 8,5 % lebih banyak dibandingkan penderita laki – laki dengan persentase 6,1 % , angka kejadian lebih banyak terjadi di daerah pedesaan dengan presentase 7,8 % dimana mayoritas penduduknya adalah petani. Sementara di kota presentase kasus hanya 6,9 % (2).

Penyakit ini sering menyebabkan kerusakan sendi, kecacatan dan banyak mengenai penduduk pada usia produktif sehingga memberi dampak sosial dan ekonomi yang besar. Penatalaksanaan AR telah mengalami banyak perubahan dalam 15 tahun terakhir. Pemahaman bahwa AR berkaitan dengan komorbiditas lain dan mortalitas dini, membuat penatalaksanaan AR harus agresif dan sedini mungkin yang akan meningkatkan hasil jangka pendek dan panjang yang lebih baik (1).

Terjadinya kasus Artitis Reumatoid (AR) pada penderita memnyebabkan kerugian yang besar salah satunya dari sisi psikologis penderita AR seperti  depresi yang sering menyertai pasien AR dengan angka kejadian sebesar 20-30% atau sebanyak empat kali lipat dari masyarakat normal. Prevalensi depresi pada pasien AR adalah 15,29%, pada penelitian lain, depresi memiliki prevalensi sebesar 13-42%. Depresi pada pasien AR dinilai dapat memengaruhi derajat aktivitas penyakit (3). Selain menyebabkan kerugian secara non material, Pengobatan RA tidak hanya mengontrol gejala penyakit, tetapi juga penekanan aktivitas penyakit untuk mencegah kerusakan permanen tetapi untuk mengurangi nyeri sendi dan bengkak, serta meringankan kekakuan dan mencegah kerusakan sendi sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup pasien meringankan gejala tetapi juga memperlambat kemajuan penyakit. Pengobatan pada RA kurang efesien, menghasilkan efek samping yang cukup besar, dan biaya cenderung mahal sehingga penderita selain di bebankan oleh penyakitnya ia juga dibebankan oleh biaya pengobatan yang cukup mahal (4).

Dalam penulisan makalah ini, akan membahas terkait implikasi ekonomi pada penyakit Artitis Reumatoid (AR) dimana akan membahas dari sisi farmakoekonomi. Farmakoekonomi sendiri didefinisikan sebagai deskripsi dan analisa biaya terapi pengobatan terhadap sistem perawatan kesehatan dan masyarakat Analisa farmakoekonomi tidak hanya terbatas pada pengukuran moneter atau klinis. Analisa ini juga bisa memanfaatkan sejumlah faktor yang membuka biaya alternatif-alternatif dari perspektif pasien, factor – factor tersebut mencakup kehidupan (nyawa) yang berhasil diselamatkan, pencegahan penyakit, operasi yang berhasil dicegah, atau kualitas hidup (QOL, quality-of-life) yang berkaitan dengan kesehatan. Dengan demikian, tujuan farmakoekonomi adalah untuk memperbaiki kesehatan individu dan publik, serta memperbaiki proses pengambilan keputusan dalam memilih nilai relatif diantara terapi-terapi alternatif (5).