Interaksi manusia dan Ketrampilan Melaksanakan Konseling di Apotek

Tujuan adanya interaksi manusia dan konseling yang dilakukan di apotek adalah antara lain untuk membina hubungan saling percaya antara pasien dan profesionl kesehatan, membantu pasien pulih lebih cepat, membantu psien sehingga kesakitan yang dderita berkurang, membantu pasien dan professional kesehatan mendapatkan manfaat lebih besar dalam hal fisiologis, psikologis dan perilaku.

            Variable – variable yang mempengaruhi proses interaksi manusia :

1.      Komunikasi sebagai pertukaran pesan / informasi : Ide yang muncul diterjemahkan dalam bentuk kata-kata lisan, tulisn dan bahasa tubuh. Selanjutnya akan diterima melalui pendengaran dan penglihatan yang kemudian akan diterjemahkan untuk memaknai maksud pesan. Jika makna yang diterima sesuai maka akan menmbulkan pemahaman, jika tidak sesuai mka akan menimbulkan umpan balik

2.      Aspek Psikologi : sifat manusia dibagi dalam dua kategori umum yaitu Ekstrovert (berfikir keluar untuk bertindak) dan Introvert (orientasi kedalam/ perenungan). Sementara itu, dalam pengambilan keputusan secara umum dibagi menjadi dua yaitu pengambilan keputusan berdasar pikiran (objektif) dan berdasarkan perasaan (subjektif).

3.      Teori Analisis Transaksional : dijelaskan bahwa kepribadian setiap orang terdiri dari 3 status ego yaitu ego orang tua (berdasarkan ajaran yang diterrima dari orang tua), ego orang dewasa (berupa respon analitis, mengumpulkan informasi, member alas an dan prediksi konsekuensi dari tindakan), dan ego anak-anak (repon emosional)

4.      Kebutuhan manusia meliputi kebutuhan fisiologis, rasa aman, kebutuhan untuk dimiliki, penghargaan dan aktualisasi diri

5.      Nilai-nilai individu apoteker dan nilai-nilai individu pasien

6.      Budaya.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam interaksi Apoteker-Pasien meiputi membangun hubungan yang baik, menunjukkan empati, memperhatikan komunikasi non verbal, bersifat Asertif, menyediakan privasi an menjaga kerahasiaan, serta objektivitas klinis.

Ketrampilan yang harus dimiliki oleh apoteker untuk melakukan konseling diantaranya : 1. Keterampilan mendengar, 2. Keterampilan menyelidiki ( susunan pertanyaan dan susunan kata-kata dalam pertayaan), dan 3. Keterampilan memotivasi.

Volume 4 EU Guidelines to Good Manufacturing Practice Medicinal Products for Human and Veterinary Use Annex 19

1.                  Scope

1.1 This Annex to the Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products (“the GMP Guide”) gives guidance on the taking and holding of reference samples of starting materials, packag-ing materials or finished products and retention samples of finished products.

1.2 Specific requirements for investigational medicinal products are given in Annex 13 to the Guide.

1.3 This annex also includes guidance on the taking of retention samples for parallel imported/ distributed medicinal products.

2.                  Principle

2.1 Samples are retained to fulfil two purposes; firstly to provide a sample for analytical testing and secondly to provide a specimen of the fully finished product. Samples may therefore fall into two categories:

Reference sample: a sample of a batch of starting material, packaging material or finished product which is stored for the purpose of being analysed should the need arise during the shelf life of the batch concerned. Where stability permits, reference samples from critical intermediate stages (e.g. those requiring analytical testing and release) or intermediates, that are transported outside of the manufacturer’s control, should be kept.

Retention sample: a sample of a fully packaged unit from a batch of finished product. It is stored for identification purposes. For example, presentation, packaging, labelling, patient information leaflet, batch number, expiry date should the need arise during the shelf life of the batch concerned. There may be exceptional circumstances where this requirement can be met without retention of duplicate samples e.g. where small amounts of a batch are packaged for different markets or in the production of very expensive medicinal products.

For finished products, in many instances the reference and retention samples will be presented identi-cally, i.e. as fully packaged units. In such circumstances, reference and retention samples may be re-garded as interchangeable.

2.2 It is necessary for the manufacturer, importer or site of batch release, as specified under sec-tion 7 and 8, to keep reference and/or retention samples from each batch of finished product and, for the manufacturer to keep a reference sample from a batch of starting material (subject to certain excep-tions – see 3.2 below) and/or intermediate product. Each packaging site should keep reference samples of each batch of primary and printed packaging materials. Availability of printed materials as part of the reference and/or retention sample of the finished product can be accepted.

2.3 The reference and/or retention samples serve as a record of the batch of finished product or starting material and can be assessed in the event of, for example, a dosage form quality complaint, a query relating to compliance with the marketing authorisation, a labelling/packaging query or a phar-macovigilance report.

2.4 Records of traceability of samples should be maintained and be available for review by com-petent authorities.

3.                  Duration of Storage

3.1 Reference and retention samples from each batch of finished product should be retained for at least one year after the expiry date. The reference sample should be contained in its finished primary

2

packaging or in packaging composed of the same material as the primary container in which the prod-uct is marketed (for veterinary medicinal products other than immunologicals, see also Annex 4, para-graphs 8 & 9).

3.2 Unless a longer period is required under the law of the Member State of manufacture, samples of starting materials (other than solvents, gases or water used in the manufacturing process) shall be retained for at least two years after the release of product. That period may be shortened if the period of stability of the material, as indicated in the relevant specification, is shorter. Packaging materials should be retained for the duration of the shelf life of the finished product concerned.

4.                  Size of Reference and Retention Samples

4.1 The reference sample should be of sufficient size to permit the carrying out, on, at least, two occasions, of the full analytical controls on the batch in accordance with the Marketing Authorisation File which has been assessed and approved by the relevant Competent Authority / Authorities. Where it is necessary to do so, unopened packs should be used when carrying out each set of analytical con-trols. Any proposed exception to this should be justified to, and agreed with, the relevant competent authority.

4.2 Where applicable, national requirements relating to the size of reference samples and, if nec-essary, retention samples, should be followed.

4.3 Reference samples should be representative of the batch of starting material, intermediate product or finished product from which they are taken. Other samples may also be taken to monitor the most stressed part of a process (e.g. beginning or end of a process). Where a batch is packaged in two, or more, distinct packaging operations, at least one retention sample should be taken from each individual packaging operation. Any proposed exception to this should be justified to, and agreed with, the relevant competent authority.

4.4 It should be ensured that all necessary analytical materials and equipment are still available, or are readily obtainable, in order to carry out all tests given in the specification until one year after ex-piry of the last batch manufactured.

5.                  Storage Conditions

5.1 Storage of reference samples of finished products and active substances should be in accor-dance with the current version of the Note for Guidance on Declaration of Storage Conditions for Me-dicinal Products and Active Substances.

5.2 Storage conditions should be in accordance with the marketing authorisation (e.g. refriger-ated storage where relevant).

6.                  Written Agreements

6.1 Where the marketing authorisation holder is not the same legal entity as the site(s) responsible for batch release within the EEA, the responsibility for taking and storage of reference/retention sam-ples should be defined in a written agreement between the two parties in accordance with Chapter 7 of the EC Guide to Good Manufacturing Practice. This applies also where any manufacturing or batch release activity is carried out at a site other than that with overall responsibility for the batch on the EEA market and the arrangements between each different site for the taking and keeping of reference and retention samples should be defined in a written agreement.

6.2 The Qualified Person who certifies a batch for sale should ensure that all relevant reference and retention samples are accessible at all reasonable times. Where necessary, the arrangements for such access should be defined in a written agreement.

3

6. 3 Where more than one site is involved in the manufacture of a finished product, the availability of written agreements is key to controlling the taking and location of reference and retention samples.

7.                  Reference Samples – General Points

7.1 Reference samples are for the purpose of analysis and, therefore, should be conveniently available to a laboratory with validated methodology. For starting materials used for medicinal prod-ucts manufactured within the EEA, this is the original site of manufacture of the finished product. For finished products manufactured within the EEA, this is the original site of manufacture.

7.2         For finished products manufactured by a manufacturer in a country outside the EEA;

7.2.1    where an operational Mutual Recognition Agreement (MRA) is in place, the reference sam-ples may be taken and stored at the site of manufacture. This should be covered in a written agreement (as referred to in section 6 above) between the importer/site of batch release and the manufacturer located outside the EEA.

7.2.2    where an operational MRA is not in place, reference samples of the finished medicinal prod-uct should be taken and stored at an authorised manufacturer located within the EEA. These samples should be taken in accordance with written agreement(s) between all of the parties concerned. The samples should, preferably, be stored at the location where testing on impor-tation has been performed.

7.2.3    reference samples of starting materials and packaging materials should be kept at the original site at which they were used in the manufacture of the medicinal product.

8.                  Retention Samples – General Points

8.1 A retention sample should represent a batch of finished products as distributed in the EEA and may need to be examined in order to confirm non-technical attributes for compliance with the market-ing authorisation or EU legislation. Therefore, retention samples should in all cases be located within the EEA. These should preferably be stored at the site where the Qualified Person (QP) certifying the finished product batch is located.

8.2 In accordance with 8.1 above, where an operational MRA is in place and reference samples are retained at a manufacturer located in a country outside the EEA (section 7.2.2 above), separate re-tention samples should be kept within the EEA.

8.3 Retention samples should be stored at the premises of an authorised manufacturer in order to permit ready access by the Competent Authority.

8.4 Where more than one manufacturing site within the EEA is involved in the manufacture im-portation/packaging/testing/batch release, as appropriate of a product, the responsibility for taking and storage of retention samples should be defined in a written agreement(s) between the parties con-cerned.

9.                  Reference and Retention Samples for Parallel Imported/Parallel Distributed Products.

9.1 Where the secondary packaging is not opened, only the packaging material used needs to be retained, as there is no, or little, risk of product mix up.

9.2 Where the secondary packaging is opened, for example, to replace the carton or patient infor-mation leaflet, then one retention sample, per packaging operation, containing the product should be taken, as there is a risk of product mix-up during the assembly process. It is important to be able to identify quickly who is responsible in the event of a mix-up (original manufacturer or parallel import assembler), as it would affect the extent of any resulting recall.

4

10.              Reference and Retention Samples in the Case of Closedown of a Manufacturer

10.1 Where a manufacturer closes down and the manufacturing authorisation is surrendered, re-voked, or ceases to exist, it is probable that many unexpired batches of medicinal products manufac-tured by that manufacturer remain on the market. In order for those batches to remain on the market, the manufacturer should make detailed arrangements for transfer of reference and retention samples (and relevant GMP documentation) to an authorised storage site. The manufacturer should satisfy the Competent Authority that the arrangements for storage are satisfactory and that the samples can, if necessary, be readily accessed and analysed.

10.2 If the manufacturer is not in a position to make the necessary arrangements this may be dele-gated to another manufacturer. The Marketing Authorisation holder (MAH) is responsible for such delegation and for the provision of all necessary information to the Competent Authority. In addition, the MAH should, in relation to the suitability of the proposed arrangements for storage of reference and retention samples, consult with the competent authority of each Member State in which any unex-pired batch has been placed on the market.

10. 3 These requirements apply also in the event of the closedown of a manufacture located outside the EEA. In such instances, the importer has a particular responsibility to ensure that satisfactory ar-rangements are put in place and that the competent authority/authorities is/are consulted.

ANTI-INFLAMATORY STUDY OF A SELECTED FORMULA Part-2

Bahan kimia

Sodium diklofenak {monosodium 2-[(2,6-dichlorophenyl)amino]benzene acetate} (CAS 15307-79-6) disuply oleh Roig Farma. (Barcelona, Spanyol). Isopropylamine, d-limonen, lauric acid, oleic acid, dan carragenan diperoleh dari Aldrich (Alcobendas, Spanyol). Polyglyceryl oleate (Plurol oleique^®), isostearyl isostearate, saturated polyglycolyzed glyceride (Labrasol^®) dan diethylene glycol monoethyl ether (Trancutol^®) disediakan oleh Gattefosse (Saint-Priest, Perancis). Methanol, acetonitril, disodium phosphate, moopotasium phosphate, sodium chloride, ammonia 30% dan asam asetat glacial, semuanya memiliki grade HPLC, didapat dari Merck (Darmstadt, Jerman).

2.2. Membrane permeasi

Kulit manusia diperoleh dari operasi plastic (Hospitaal de Barclona, SCIAS, Barcelona, Spanyol) digunakan sebagai membrane permeasi. Kulit tersebut diperoleh dari kulit wanita sehat berusia 40 tahun. Setelah didinginkan sampai -20°C, kulit tersebut dipotong dengan dermatome (Model GA 630, Aesculap, Tuttlingen, Jerman) menjadi bagian-bagain yang memiliki ketebalan 400 µm, dari stratum corneum (OECD, 2000).

Subyek telah mengisi informed consent berkenaan penggunaan kulit tersebut untuk tujuan penelitian. Protokol eksperimen telah disetujui oleh Bioethics Committee of Hospital de Barcelona, SCIAS (Spanyol).

2.3. Hewan

Tikus Sprague-Dewley betina (150 – 200 g) dan kelinci jantan (1,9 – 2 kg) diperoleh dari Harlam Iberica (Sant Feliu de Codines, Barcelona, Spanyol).

Institusi komisi etik hewan (Institutional Animal Ethics Committee) universitas Barcelona menyetujui semua prosedur experiment in vivo yang dilakukan.

2.4. Formulasi

Tiga jenis system pelarut (M4, M5 dan M6) dan mikroemulsi (M3) disiapkan untuk penggunaan topical. Semuanya mengandung 1% (w/w) sodium dikkofeak dan dikarakterisasi dengan hamburan cahaya (light scattering) di Departement of Tensioactive Technology di  Center for Researce and Development, CSIC (Barcelona, Spanyol). Formulasi dipreparasi untuk skala laboratorium dan pada suhu kamar dengan melarutkan sodium diklofenak dalam campuran transcutol/air, dan kemudian menambahkan dan mengaduk bahan yang lainnya. Campuran akhir disonikasi selama 3 menit.

Sebagai tambahan, 1% (w/w) sodium diklofenak dalam sediaan komersial dan larutan 1% (w/w) sodium diklofenak dalam transcutol/buffer (19:80) diuji sebagai ormula standar.  

Konsentrasi obat yang tetap yang digunakan pada masig-masing formula, digunakan untuk membandingkan efek pembawa pada absorbsi perkutan dari sodium diklofenak, dan karena formula digunakan secara klinis pada kulit dengan dosis terbatas. Komposisi masing-masing formula dapat dilihat dari Tabel 1.

Ukuran partikel fase terdispers (dalam nm) dari tiap-tiap formulasi ditentukan dengan hamburan cahaya dinamis (dynamic light scattering) (Photon correlation spectrometer Malvern 4700, Malvern Instruments, Malvern, UK) adalah 37.40±0.62 untuk M3, 3.30±0.28 untuk M4 dan 11.63±0.21 untuk M5. Sedangkan M6 tidak dapat ditentukan ukuran partikelnya karena berada di bawah tingkat sensitivitas dari teknikyang digunakan.

2.5. Prosedur Analisis

Kandungan sodium diklofenak pada masing-masing sample dianalisis dengan HPLC (HPLC system 400, Kontron Instruments, Switzerland). Kromatograf dilengkapi dengan dua pompa (model 420), variable detector UV diatur pada 258 nm, 460 auto-sampler, dan 450 data-system. Analisis dilakukan pada suhu kamar dengan kolom C₁₈ Nova pack (diameter partikel 4 µm, 8 x 10 mm) (Waters, Milfford, MA, USA). Fase gerak, mengandung methanol – 20 mM ammonium asetat pada pH 7.0 dengan 0.1% isopropyl amine (65:35), yang dipompakan dengan laju 1.5 ml/min. kalibrasi dibuat dengan metode standard external.

Kurva kalibrasi dengan rentang konsentrasi dari 20 – 0.05µg/ml digunakan untuk mengukur kadar sodium diklofenak dari sample dan untuk memvalidasi teknik analisis yang digunakan. Teknik analisis, divalidasi secara intra- dan inter-day (n=6), adalah linier (P>0.05) berdasarkan statistic yang diterapkan, presisi dengan persentase koefisien variasi (CV%) antara 1.90 dan 7.39%, dan akurasi dengan relative error sebesar – 4.7 dan 2.20%.

2.6. Studi permeasi

Studi permeasi dilakukan di gelas amber Franz-type sel difusi (FDC 400, Crown Glass, Somerville, NY, USA) dengan area difusi seluas 1.86 cm² yang dilekatkan dalam automated setup (Microette^®, Hanson Research, NY, USA). Sample kulit disituasikan antara ruang donor dan receptor dari sel, dengan sisi kulit yang kontak dengan reseptor medium. Studi formulasi (1 g) bertempat di kompartemen donor dan selnya ditutup dengan aluminium foil. Ruang receptor diisi dengan 11 ml PBS (phosphate-buffered saline, pH 7.4) dan disimpan pada 32±0.5 °C dengan jaket aliran air (circulating-water jacket). Sebesar 500µl diambil secara otomatis dari kompartemen receptor setelah 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 dan 24 jam dan digantikan dengan PBS dengan volume yang sama pada suhu 32 °C. Kondisi sink dijumpaipada semua kasus. Penentuan parallel keempatnya dilakukan menggunakan kulit dari donor yang sama.

2.7. Penentuan jumlah obat yang tersisa di kulit

Di akhir dari studi permeasi, formulasi yang tersisa pada kulit dieliminasi dan kulit dipindahkan dari Franz cell, dibersihkan dengan kain kasa tipis yang direndam dalam 0.05% larutan sodiumlauril sulfat dan dicuci dalam aquadest. Area permeasi pada kulit diambil dan ditimbang, dan kandungan diklofenaknya diekstraksi dengan methanol. Menghasilkan larutan yang disentrifuse (1500 rpm) dan kadar sodium diklofenaknya (dinyatakan dengan µg/g kulit) diukur dengan HPLC.

2.8. Parameter penyebaran pada kulit

Data eksperiment diproses menurut metode dosis terbatas ( OECD, 2000 ) menggunakan persamaan (1) untuk menyesuaikan permeasi obat versus waktu (Hashida et al., 1988), mengaplikasikan software LAPLACE (Micromath, Salt Lake City, UT, USA) dan menggunakan parameter P₁ dan P₂ menurut Okamoto et al. (1986):

Persaman (1) dimana :

P₁= K.L     (2) dan

P₂= D/L²    (3)

K adalah koefisien partisi fase membrane/ donor, L adalah ketebalan membran dan D adalah koefisien distribusi. A, X₀, V₁ dan s secara berturut-turut adalah area membran jumlah obat pada waktu  ke-0 pada kompartemen donor, volume kompartemen donor dan operator Laplace.

Persamaan (1) telah dicoba untuk data eksperimen (permeasi obat vs waktu) dan parameter P₁ dan P₂ telah dihitung. Koefisien permeabilitas diperoleh dari persamaan

K_p= P₁.P₂   (4)

Untuk menentukan flux maksimum menggunakan model dosis terbatas(J_max), dinyatakan sebagai waktu vs permeasi obat (Q):

   = Q . S            (5)

Dimana s adalah operator kompleks dari Laplace dan   transformasi

         ( 6 )

Permeasi obat pada 24 jam telah diukur pada  percobaan sebagai parameter independen dari model.

Menurut Flynn dan Stewart (1988), prediksi maksimal konsentrasi obat yang berpenetrasi ke dalam kulit manusia setelah pemberiaan topikal dapat diprediksi dari

C = J_max . A/Cl_p                                             (7)

Dimana J_max adalah maksimum flux yang ditentukan, a adalah area aplikasi dan Cl_p adalah clearence plasmatik.

2.9. Tes Anti-inflamasi

Tikus betina Sprague-Dewley (6-12 per grup) ditetapkan sebagai grup berat-seimbang (kontrol tanpa perlakuan, M4 dan perlakuan preparasi semisolid). Untuk menginduksi lokal inflamasi, 50 μl dari 1% karagenan (w/v) dalam saline telah diinjeksikan dalam permukaan datar kaki belakang  sebelah kiri tikus pada wktu ke-0, meggunakan jarum no.27 dengan 100 μl Hamilton syringe. Pada percobaan pertama, 30 menit kemudian, 100 μl dari M4 atau preparat semisolid diaplikasikan, tidak oklusif, ke kaki binatang pada grup kedua dan ketiga dioleskan dengan lembut. Pada percobaan kedua 500 μl dari preparat topikal diaplikasikan ke 4x3 cm² area punggung yang telah dicukur dan digosokan secara lembut ke kulit. Punggung telah dicukur sebelumnya dengan electric clippers. Bintang kemudian ditempatkan pada kandang polypropylene dengan kerangka logam berlubang diatas lantai untuk mencegah absorpsi produk yang telah diaplikasikan oleh serbuk gergaji. Binatang dirawat tanpa pemberian makan dan minum selama percobaan. Seluruh percobaan dilakukan antara jam 9 pagi sampai 3 siang.

Peningkatan pada ketebalan tulang telapak kaki diukur dengan Mitutoyo dial thickness no.7301 sebelum waktu ke-0 dan 1, 2, 3, 4 dan 5 jam setelah pemberian karagenan. Prosentase peningkatan volume kaki dari waktu ke-0 dihitung. Waktu dari efek anti-inflamasi ditentukan.

2.10 Perkiraan Iritasi Kulit

Iritasi M4 dan preparat semisolid ditentukan pada kelinci albino jantan(1.9-2 kg) mengikuti petunjuk internasional masa ini (OECD, 1992) berdasarkan metode yang dideskripsikan  Draize et al. (1944). Area punggung yang telah dicukur dengan clippers 24 jam sebelum dimulainya pengujian. Tiga kotak digambarkan pada tiap bagian punggung tiap kelinci, dan tiga  bagian kotak kulit tersebut digores dengan pisau bedah. Kemudian 0,5 ml tiap produk diaplikasikan pada tiap kotak. Tempat tersebut kemudian di bungkus dengan gauze dan polyethylene film (parafilm) dan ditutup dengan plester lengket hypoallergenic. Tiga binatang digunakan tiap produk. Setelah pemaparan selama 24 jam, zat tes telah hilang dan kulit yang tidak terlindungi dibuat penilaian untuk pembentukan edema (tingkatan 0-4), dan erythema (tingkatan 0-4). Penilaian diulangi 72 jam kemudian. Penunjuk iritasi utama individu ditentukan tiap kelinci oleh penambahan nilai edema dan erythema pada 24 jam dan 72 jam dan membagi hasilnya dengan 4, disarankan oleh ”journal official de la Republique Francaise” pada 24 oktober 1984. nilai rata-rata untuk tiga kelinci dihitung. Menurut perhitungan indeks nilai iritasi, formula diklasifikasikan sebagai ”non-irritant”(<0,5), ”irritant”(2-5), ”highly irritant” (5-8).

2.11. Statistik

Nilai rata-rata perbandingan antara area kromatografi dan konsentrasi yang diharapkan (AUC/C) dibandingkan oleh ANOVA untuk tes liniearitas metode analisis (P≤0,05). Logaritmik parameter permeasi dibandingkan menggunakan pengujian statistik parametrik (ANOVA tes), mengikuti tes perbandingan perkalian Scheffe’s (P≤0,05). Data inflamasi dianalisis menggunakan ANOVA dari model linier berisi formulasi dan waktu sebagai penyebab variasi.

ANTI-INFLAMATORY STUDY OF A SELECTED FORMULA Part 1

Non Steroidal Antiinflamatory Drug (NSAIDs) adalah obat yang secara umum digunakan untuk mengurangi inflamasi dan rasa sakit. NSAIDs menghalangi ekspresi dari cyclooksigenase 2 pada pusat inflamasi, tetapi sebagian besar juga menghalangi ciclooksigenase mukosa lambung yang memproduksi gastric damage (Mitchel dan Warner 1999). Diklofenak adalah inhibitor non selektif cyclooksigenase 1 dan 2 ketika diuji secara in vitro, tetapi lebih sebagai inhibitor cyclooksigenase 2 ketika diuji secara in vivo (Guiliano dan Warner 1999). Walaupun gastropati merupakan salah satu efek klasik yang timbul pada pemakaian NSAIDs tetapi hal itu muncul pada pemakaian oral NSAIDs ( McCarty 1999). Therefore, peningkatan formula diklofenak dengan tingkat permeasi kulit yang tinggi dapat berguna dalam pengobatan tidak hanya pada keadaan inflamasi local pada jaringan kulit(Galer et al 2000), tetapi juga pada keadaan inflamasi dan rasa sakit pada struktur penyangga pada tubuh contohnya tulang, ligament, joint, tendon dan otot. Saat ini, formula – formula dengan kadar diklofenak yang lebih tinggi dari kadar biasanya (Hewitt et al,1988; Hui et al 1998 ; Grace et al 1999) telah dikembangkan untuk pengobatan dari osteoarthritis pada lutut. Akan tetapi, efek terapetik yang sama bisa didapatkan dengan kadar standar diklofenak (1%) jika penetrasinya menggunakan enhancer yang sesuai.

Pemilihan enhancer yang sesuai untuk meningkatkan permeasi trandermal dari obat (diklofenak) sangat sulit termasuk beberapa factor yaitu sifat alami dan konsentrasi bahan aktif dan eksipien dan jenis dari system penghantaran ayng digunakan (Sinha dan Paul Kaur 2000). Asan lemak jenuh dan tidak jenuh seperti lauric acid dan oleic acid baru – baru ini mendapatkan perhatian besar sebagai enhancer penetrasi. Keduanya dapat memasuki bagian hidrofobik dari lipid bilayer stratum korneum, mengacak susunannya, meningkatkan fluiditas dan menurunkan resistensi difusi (Golden et al 1987). Oleic acid meningkatkan permeasi pada banyak jenis obat, khususnya permeasi diklofenak melewatikulit tikus (Takahashi et al 1995). Peningkatan permeasi diklofenak yang diinduksi oleh monoterpen siklik d0limonene juga terluhat pada hairless rat (Obata et al 1993).

Pemilihan solven spesifik untuk enhancer juga penting (Yamane et al 1995; Cho dan Choi 1998). Diethylene glycol monoethyl ether (Transcutol^®) telah dipilih sebagai solven yang baik untuk enhancher dan juga utnuk efek peningkatan intrinsic pada absorbsi perkutan pada beberapa obat (Harrison et al 1996 ; Mura et al 2000). Selain tiu, untuk meningkatkan  absorpsi, afinitas dari obat dengan kulit harus lebih besar dari afinitas obat dengan pembawa. Untuk tujuan itulah kami memilih formilasi liquida (system solven dan mikroemulsi). Beberapa system solven telah dikembangkan untuk meningkatkan kelarutan bahan aktif (Suk et al 1999). Solven tersebut harus dapat mencampurkan bahan dengan tingkatan lipofilisitas yang berbeda, obat (diklofenak) dan promoter permeasi (d-limonene, oleic acid dan lauric acid). Mikroemulsi secara termodinamika stabil, transparan dan konsistensi yang licin dan dengan  viskositas yang rendah (Ceglie et al 1987a,b). Mereka merarutkan pada range dari bahan (Hsu et al 1994 ; Okabe et al 1994) dan juga meningkatkan jumlah dari obat yang melewati kulit (Neubert dan Schmalfuss 1999).

Pada studi terakhir, kami menyelidiki efek in vitro dari macam – macam pembawa dan enhancer pada absorpsi perkutan dari sodium diklofenak (1% ^b/_b). Selain itu, aktifitas akut anti inflamatori  dari formula yang telah di terima secara in vivo telah dites.

ENZIM SCHARDINGER DAN PEROKSiDASE

ENZIM SCHARDINGER

Enzim yang termasuk golongan enzim oksidase ini terdapat antara lain di dalam susu sapi dan dikenal pula sebagai enzim xanthine oksidase karena dapat mengoksidase xanthine. Enzim ini juga dapat mengoksidasi aldehid. Di dalam percobaan ini methylen blue digunakan sebagai penangkap hydrogen.

Percobaan

1. Siapkan tiga tabung reaksi, tandai dengan P, Q, dan R.

2. Ke dalam tabung P dan Q tambahkan masing-masing 3 ml susu mentah, sedangkan ke dalam tabung R masukkan 3 ml susu yang sudah dimasak

3. Tambahkan 6 tetes methylene blue formaldehid (25 mg MB dilarutkan dalam 195 ml air dan 5 ml formaldehid 40%) ke dalam ketiga tabung dan kocoklah sampai warnanya rata

4. Tambahkan 8 tetes parafin cair ke dalam tabung P. Jangan dikocok!

5. Inkubasi ketiga tabung pada 37°C selama ½ jam. Amatilah perubahan warna yang terjadi dalam masing-masing tabung dan jelaskan mengapa demikian,

ENZIM PEROKS1DASE

Enzim peroksidase terdapat antara lain di dalam susu. Golongan enzim ini mengkatalisis reaksi

H₂O + BH₂                                          2H₂O + B

Dalam percobaan ini digunakan benzidin (BH₂) yang bila teroksidasi (B) akan berubah warna menjadi biru

Percobaan

1. Siapkan 2 tabung reaksi dan berilah tanda X dan Y dan masukkan 2 ml susu mentah ke dalam masing-masing tabung.

2. Inkubasikan tabung X beserta isinya selama 5 menit di dalam bejana berisi air mendidih, kemudian dinginkan kembali.

3. Tambahkan 3 tetes benzidin 4% dan 3 tetes H₂O₂ 3%.

4. Kocoklah dan perhatikan apa yang terjadi.

PATOGENESIS DEMAM BERDARAH

Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup.  Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel  manusia  sebagai pejamu  (host)  terutama dalam mencukupi kebutuhan akan  protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.

Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan  masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder  (teori secondary heterologous infection)  atau hipotesis  immune enhancement.  Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita D BD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran  sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh  sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag.  Dihipotesiskan juga mengenai  antibodi dependent enhancement  (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi  sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis  the secondary heterologous infection  dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex)  yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan  di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar.

Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat),  sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES  (reticulo endothelial system)  sehingga terjadi trombositopenia.  Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP  (fibrinogen degredation product)  sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit  masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

PATOFISIOLOGIS

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2 -7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun  jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi.

Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari d emam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable  sampai 2-4 cm di bawah  arcus costae  kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.

Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan g angguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok.Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20 mmHg dan hipotensi.

Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2 -3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan. Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati.

Definisi kasus DD/DBD

A. Secara Laboratoris  

1.  Presumtif Positif (Kemungkinan  Demam Dengue)

Apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut; nyeri kepala, nyeri belakang mata, miagia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI >_ 1.280 dan atau IgM anti dengue  positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection.

2.  Corfirmed DBD (Pasti DBD)

Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut deteksi antigen dengue, peningkatan titer antibodi >  4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus.

B. Secara Minis

1.  Kasus DBD

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa

      •  uji tourniquet positif

•  petekia, ekimosis, atau purpura

•  Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas      suntikan

•  Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.00/pl

4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan

•  Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

• Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht    normal diasumsikan  sesuai nilai setelah pemberian cairan.

•  Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

2. SSD

 Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

• Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer     menurun

• Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:

Derajat 1      : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

Derajat 2      :   Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain.

Derajat 3      :  Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

Derajat 4        :  Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. 

Keempat derajat tersebut ditunjukkan pada gambar 3.