PENGETAHUAN TENTANG ANTIKOAGULAN

1.    Permasalahan

Kurangnya pengetahuan mengenai penggunaan antikoagulan, mekanisme kerja,  macam-macam antikoagulan, efek samping dan perlunya monitoring penggunaan antikoagulan.

2.    Judul

Penggunaan antikoagulan

3.   Sasaran

Asisten apoteker URJ Dinas, URJ ASKES dan Apotek Dinas Jaga Rumkital Dr. Ramelan.

4.   Tujuan

Asisten apoteker URJ Dinas, URJ ASKES dan Apotek Dinas Jaga Rumkital Dr. Ramelan diharapkan dapat mengetahui cara penggunaan dan efek antikoagulan dengan tepat serta mengetahui efek samping dari antikoagulan yang perlu diwaspadai.

5.   Metode dan Format

Metode yang digunakan adalah penyuluhan dan tanya jawab.

6.   Sarana

Laptop, LCD Proyektor, Leaflet.

8.   Materi

Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah.

Secara umum Antikoagulan dibagi jadi 3 kelompok antara lain :

1.      Parenteral Anti koagulan,

misal : Heparin, Enoxaparin, Fondaparinux

2.      Antikoagulan Oral, mis: warfarin

3.      Antikoagulan yang bekerja dengan mengikat ion kalsium, misal : Natrium sitrat, asam oksalat

·         Parenteral Anti koagulan

a.      Heparin

Indikasi                  :    Untuk profilaksi, treatment dan perawatan tromboemboli

Mekanisme kerja    :

-        Mengikat dan menyebabkan perubahan konformasi dalam anti-trombin III sehingga mempercepat inaktivasi faktor pembekuan Iia trombin), IXa, Xa, Xia dan XIIA

-        Dosis rendah terutama mempengaruhi faktor Xa (profilaksis)

-        Dosis tinggi terutama mempengaruhi faktor Iia

Dosis                      :    Profilaksis 5000 unit setiap 8-12 jam, Intermittent 10.000 unit tiap 4-6 jam

Efek samping         :    Bleeding (pendarahan), Haemorrhagic shock, eritema (kemerahan pada kulit), konstipasi, hematemesis (muntah darah), adanya darah pada urine, trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit)

b.      Enoxaparin (Lovenox)

Indikasi                  :    Treatment akut pada pasien dengan emboli pulmonari; profilaksi untuk mencegah resiko komplikasi tromboemboli

Mekanisme kerja    :    Heparin berat molekul rendah (LMWH) dengan
rata-rata berat molekul 4500 dalton. Menyebabkan perubahan konformasi dalam anti-trombin III sehingga mempercepat inaktivasi faktor pembekuan. Karena ukurannya yang lebih kecil, enoxaparin menghambat faktor Xa, dengan anti-Xa: anti Iia.

Dosis                      :    DVT akut 1 mg/kgBB tiap 12 jam atau 1,5 mg/kgBB sehari

                                    Myocardial infarction (<75th) 30 mg IV single bolus, 1 mg/kgBB tiap 12 jam (>75th) 0,75 mg/kgBB tiap 12 jam.

Efek samping         :    Haemorrhagic shock, demam, trombositopenia, mual, diare.

c.       Fondaparinux (Arixtra)

Indikasi                  :    Profilaksis DVT (Deep Vena Trombosis), acute pulmonary embolism

Mekanisme kerja    :    Fondaparinux adalah antikoagulan sintetik yang selektif menghambat aktivitas faktor Xa.

Dosis                      :    Fondaparinux 5 mg SC jika BB pasien <50kg

Fondaparinux 7.5 mg SC jika BB pasien 50-100kg

Fondaparinux 10 mg SC jika BB pasien >100kg

Efek samping         :    Bleeding (perdarahan), anemia, konstipasi, mual.

Interaksi obat         :    Meningkatkan pendarahan jika digunakan bersama dengan antikoagulan lain, antiplatelet (aspirin, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidine), NSAID (Na. Diclof, Piroxicam, dll.)

Monitoring Parenteral Antikoagulan

1. WBC Time/Whole Blood Clotting Time (Waktu Pembekuan Darah)
2. PTT/Partial Thromboplastin Time atau APTT/Activated Thromboplastin Time, normal : 40 detik (terutama untuk penggunaan heparin)
3. Kreatinin serum sebagai penyesuaian dosis diperlukan dengan insufisiensi ginjal. Dilakukan terhadap pasien dengan disfungsi ginjal berat, memperpanjang eliminasi paruh dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan.
4. Jumlah trombosit

Karena adanya ES trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit).

·         Oral Antikoagulan

1.      Warfarin

Indikasi                  :    Profilaksi dan treatment trombosis vena, pulmonari embolism, dan gangguan tromboemboli, Emboli yang disebabkan oleh artrial fibrilation, terapi profilaksis sesudah myocard infarction

Mekanisme Aksi    :

-        Menghambat pengurangan vitamin K epoksida, sehingga membatasi aktivasi faktor pembekuan: II (protrombin), VII, IX, X

-        Menghambat sintesis protein antikoagulan C dan S.

Dosis                      :    Dimulai 5-10 mg per hari selama 2 hari, dosis pemeliharaan 2-10 mg per hari tergantung nilai INR

Monitoring             :

•         Pasien harus dimonitor dengan masing-masing dosis dan penyesuaian dosis dibutuhkan berdasarkan pada nilai-nilai INR

•         Dengan dosis awal, INR biasanya akan meningkat dalam waktu 24-36 jam.

Konseling penggunaan antikoagulan:

1.      Penggunaan antikoagulan bersamaan dengan antikoagulan lain, antiplatelet (aspirin, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidine), NSAID (Na. Diclof, Piroxicam, dll.) dapat meningkatkan resiko perdarahan. Oleh karena itu, penggunaan bersamaan dengan obat-obat diatas  dihindari  

2.      Pemeriksaan PTT/Partial Thromboplastin Time atau APTT/Activated Thromboplastin Time untuk mengontrol adanya resiko perdarahan pada penggunaan antikoaguan

3.      Tanda-tanda trombositopenia : perdarahan pada kulit, darah pada tinja, perdarahan gusi, darah menstruasi banyak (pd wanita).

4.      Evaluasi

Materi yang disampaikan sesuai dengan isi dan topik  yang disampaikan.

Proses edukasi berjalan baik (aktif), respon yang baik dapat dilihat dari jumlah pertanyaan yang muncul.

5.      Pertanyaan

1)      Bagaimana  jarak minum obat antara NSAID dengan antikoagulan lain?? bolehkah diminum NSAID dulu bila pasien tidak tahan sakit??

Jawab: untuk t1/2 eliminasi untuk heparin adalah 1-3 jam, jadi  bila ada obat NSAID dan heparin maka jarak minumnya 1-3 jam, maka obat tidak diminum bersamaan karena resiko perdarahan.

bila pasien mengalami nyeri yang sangat hebat sehingga memerlukan NSAID, maka NSAID dapat diberikan lebih dulu kemudiandiberi selang waktu antara 1-3 jam untuk minum obat antikoagulan.

2)      Berapakah  dosis penggunaan obat antikoagulan dan apakah boleh diminum untuk anak-anak dan berapa dosisnya??

Jawab: 

ü  dosis heparin  untuk dewasa ; thromboprofilaksis 5000 unit tiap 8-12 jam, intermitent 10.000 unit, 50-70/kg (5000-10.000 unit) tiap 4-6 jam. heparin dapat diberikan pada anak –anak >1 thn; profilaksis : IV; bolus 100-150 unit/kg.

ü  dosis enoxaparin untuk dewasa : DVT akut 1 mg/kgBB tiap 12 jam atau 1,5 mg/kgBB sehari

Myocardial infarction (<75th) 30 mg IV single bolus, 1 mg/kgBB tiap 12 jam

(>75th) 0,75 mg/kgBB tiap 12 jam.

enoxaparin dapat diberikan pada bayi <2 bulan dan anak ≤ 18 tahun.

bayi <2 thn; profilaksis 0,75 mg/kg tiap 12 jam, treatment  1,5 mg/kg tiap 12jam.

bayi>2 th dan anak ≤ 18 tahun, profilaksis 0,5 mg/kg tiap 12 jam, treatment  1mg/kg tiap 12 jam.

ü  dosis fondaparinux untuk dewasa : Treatment akut :  Fondaparinux 5 mg SC jika BB pasien <50kg

Fondaparinux 7.5 mg SC jika BB pasien 50 – 100kg, Fondaparinux 10 mg SC jika BB pasien >100kg, profilaksis; ≥50 kg : 2,5 mg sekali sehari.

ü  dosis warfarin untuk dewasa : Dimulai 5-10 mg per hari selama 2 hari, dosis pemeliharaan 2-10 mg per hari tergantung nilai INR

dosis warfarin untuk bayi dan anak –anak ;0,2mg/kg (max 10 mg/dose)

3)      Apakah ada interaksi antikoagulan dengan makanan ??

Jawab : makanan yang mengandung vit K dan vit E, ginseng , ginkobiloba, bawang putih, jahe.

4)      Berapakah dosis maksimum untuk lovenox (enoxaparin) dan jangka waktu/lama pemberian lovenox??

Jawab :  dosis maksimum  DVT profilaksis  twice daily dose : 30 mg tiap 12-24 jam selama  10 hari. once daily dose : 40  mg tiap 9-15 jam selama 10 hari. DVT treatment   akut 1mg/kg tiap 12jam selama 5-7 hari.

5)      Efek samping lovenox  dalam jangka waktu lama??

Jawab : efek samping penggunaan lovenox dalam waktu lama dapat menyebabkan Haemorrhagic shock, demam, trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit dengan tanda- tanda perdarahan pada kulit, darah pada tinja, perdarahan gusi, darah menstruasi banyak (pd wanita) ), mual, diare. Sehingga harus dimonitor secara ketat WBC Time/Whole Blood Clotting Time (Waktu Pembekuan Darah), PTT/Partial Thromboplastin Time atau APTT/Activated Thromboplastin Time, normal : 40 detik (terutama untuk penggunaan heparin), Kreatinin serum sebagai penyesuaian dosis diperlukan dengan insufisiensi ginjal. Dilakukan terhadap pasien dengan disfungsi ginjal berat, memperpanjang eliminasi paruh dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan, Jumlah trombosit Karena adanya ES trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit).

6)      Bila pasien lupa minum obat antikoagulan,akibat penghetian dosis 1x pemakaian, bagaimanakah mengatasinya??

Jawab :Bila lupa meminum obat,misal lupa 1-2 jam maka obat diminum sesegera mungkin, tidak diminum bila mendekati jadual untuk meminum obat selanjutnya, jangan menggandakan dosis.

7)      Bagaimana bila pasien menerima terapi antikoagulan dan pasien tersebut adalah wanita yang sedang haid, bagaimana solusinya??

Jawab: bila pasien mendapat terapi antikoagulan oral (warfarin) dan obat tersebut dibutuhkan untuk terapi maka pemberian antikoagulan diprioritaskan,jadi obat dapat tetap diberikan dengan dilakukan monitoring nilai PTT dan APTT serta jumlah trombosit. Tetapi apabila terapi obat tidak segera dibutuhkan maka sebaiknya terapi antikoagulan dihentikan terlebih dahulu dan setelah haid selesai pemberian antikoagulan dapat dilanjutkan kembali dan tetap dilakukan monitoring.

    

Pustaka

Dipiro, 2005, PHARMACOTHERAPY A Pathophysiologic Approach Sixth Edition, Foxit Software Company, USA.

Armstrong L Lora, Ingrim B.Naomi , Lacy F. Charles , Lance L. Leonard, 2009-2010, Drug Information Handbook 18^th Edition ,American Pharmaceutical Association.

Ronald Reagan, 2008, Anticoagulant Management Program and Guidelines, UCLA Medical Center.

Pembahasan Antivirus, Antibiotik

PEMBAHASAN

2.1         Definisi Antibiotik

Antibiotik adalah zat yang dihasilkan oleh fungi dan bakteri, yang memiliki khasiat membunuh atau menghambat pertumbuhan kuman, sedangkan toksisitasnya terhadap manusia relatif kecil.

Penggolongan Antibiotik

Antibiotik digolongkan berdasarkan :

·         Struktur kimia,

·         Spektrum kerja,

·         Mekanisme kerja

Berdasarkan struktur kimianya, antibiotik dapat digolongkan menjadi

beberapa macam, yaitu :

a.       Golongan Aminoglikosida

Diantaranya amikasin, dibekasin, gentamisin, kanamisin, neomisin, netilmisin, paromomisin, sisomisin, streptomisin, tobramisin.

b.      Golongan Beta-Laktam

Diantaranya golongan karbapenem (imipenem, meropenem), golongan sefalosporin (sefaleksin, sefazolin), golongan beta-laktam monosiklik, dan golongan penisilin (penisilin dan amoksisilin).

c.       Golongan Glikopeptida

Diantaranya vankomisin, teikoplanin, ramoplanin dan dekaplanin.

d.      Golongan Poliketida

Diantarnya golongan makrolida (eritromisin, azitromisin), golongan ketolida (telitromisin), golongan tetrasiklin (doksisiklin, klortetrasiklin).

e.       Golongan Polimiksin

Diantaranya polimiksin dan kolistin.

f.        Golongan Kinolon

Diantaranya ofloksasin, norfloksasin.

g.       Golongan Sulfonamid

Diantaranya kotrimoksazol dan trimetoprim.

h.      Antibiotika lain yang penting, seperti kloramfenikol, klindamisin dan asam fusidat (Surini, 2006).

2.2        Spektrum Kerja

Berdasarkan spektrum kerjanya, antibiotik digolongkan menjadi :

-          Antibiotik berspektrum luas (broad spectrum)

yaitu antibiotik yang sekaligus dapat menghambat atau memusahkan bakteri gram positif, gram negatif. Contohnya : sefalosporin (Surini, 2006).

-          Antibiotik berspektrum sempit (narrow spectrum)

yaitu antibiotik yang hanya menghambat bakteri gram negatif atau gram positif. Contohnya : penisilin (Surini, 2006).

2.3        Mekanisme Kerja

Berdasarkan mekanisme kerjanya, antibiotik digolongkan menjadi :

1.      Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel mikroba

Antibiotik ini bekerja dengan cara mencegah digabungkannya asam Nasetilmuramat, yang dibentuk didalam sel, ke dalam struktur mukopeptida yang biasanya memberi bentuk kaku pada dinding sel bakteri. Oleh karena tekanan osmotik dalam sel kuman lebih tinggi daripada diluar sel maka kerusakan dinding sel kuman akan menyebabkan terjadinya lisis, yang merupakan dasar efek bakterisidal pada kuman yang peka. Contoh:

penisilin, sefalosporin, basitrasin, amoksisilin (Setiabudy dan Ganiswarna, 1995).

2.      Antibiotik yang menggangu metabolisme sel mikroba

Untuk kelangsungan hidupnya, mikroba membutuhkan asam folat. Kerja antibiotik ini adalah berkompetisi dengan zat pemula asam folat yaitu asam para amino benzoat (PABA) yang akan digunakan oleh mikroba tersebut. Dengan demikian yang terbentuk adalah analog dari asam folat yang mengakibatkan kehidupan mikroba akan terganggu. Contoh : sulfonamid, trimetoprim, asam p-aminosalisilat (PAS) dan sulfon (Setiabudy dan Ganiswarna, 1995).

3.      Antibiotik yang menghambat sintesis asam nukleat

Antibiotik yang termasuk dalam kelompok ini adalah rifampisin dan golongan kuinolon. Rifampisin berikatan dengan enzim polimerase RNA (pada subunit) sehingga menghambat sintesis RNA dan DNA oleh enzim tersebut. Sedangkan golongan kuinolon menghambat enzim DNA girase pada kuman, yang fungsinya menata kromosom yang sangat panjang menjadi bentuk spiral hingga bisa muat dalam sel kuman yang kecil

(Setiabudy dan Ganiswarna, 1995).

4.      Antibiotik yang menghambat sintesa protein

Untuk kehidupannya, sel mikroba perlu mensintesis berbagai protein. Sintesis protein berlangsung di ribosom, dengan bantuan mRNA dan tRNA. Pada bakteri, ribosom terdiri dari dua sub unit, yaitu ribosom 30S dan 50S. Untuk berfungsi pada sintesis protein, kedua komponen ini akan bersatu pada pangkal rantai mRNA menjadi ribosom 70S. Penghambatan sintesis protein terjadi dengan berbagai cara. Misalnya : streptomisin berikatan dengan komponen ribosom 30S dan menyebabkan kode pada mRNA salah dibaca oleh tRNA pada waktu sintesis protein. Akibatnya akan terbentuk protein yang abnormal dan nonfungsional pada sel mikroba. Contoh : golongan aminoglikosida, makrolid, linkomisin, tetrasiklin dan kloramfenikol (Setiabudy dan Ganiswarna, 1995).

Contoh obat Antibiotik

-          Ampisilin

-          Amoksisilin

-          Supertetra (Tetrasiklin)

-          Kloramfenikol

-          Ciprofloksasin

2.4        Antivirus

Obat-obat antivirus dipakai untuk membasmi, mencegah, atau menghambat penyebaran inveksi virus.virus bereplikasi sendiri dalam beberapa tahap. Tujuan dari obat-obat antivirus adalah untuk mencegah replikasi virus dengan menghambat salah satu dari tahap-tahap tersebut, sehingga dengan demikian menghambat virus untuk bereproduksi.kelompok obat-obat ini efektif untuk melawan influenza, spesies herpes, dan human immunodeficiency virus (HIV).

Penggolongan Antivirus

Penggolongan obat Anti Virus

Untuk memudahkan pemahaman, maka obat-obat anti virus digolongkan atas dua golongan besar yaitu :

1.      Antinonretrovirus, yang terdiri dari :

·         Antvirus untuk herpes

·         Antivirus untuk influenza

·         Antivirus untuk HBV dan HCV

2.      Antiretrovirus, yang terdiri dari :

·         NRTI  (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)

·         NtRTI (Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor)

·         NNRTI (Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor)

·         PI (Protease Inhibitor)

·         Viral entry inhibitor (Viral Entry Inhibitor)

2.5        Antijamur

Obat anti jamur adalah senyawa yang digunakan untuk pengobatan penyakit yang disebabkan oleh jamur. Sebuah jamur adalah anggota kelompok besar eukariotik organisme yang meliputi mikroorganisme seperti ragi dan jamur, serta lebih akrab jamur. Kadang disebt juga Fungi yang diklasifikasikan sebagai sebuah kerajaan yang terpisah dari tanaman, hewan dan bakteri. Salah satu perbedaan utama adalah bahwa sel-sel jamur memiliki dinding sel yang mengandung kitin, tidak seperti dinding sel tumbuhan, yang mengandung selulosa.

Secara klinik, infeksi jamur dapat digolongkan menurut lokasi infeksinya, yaitu :

1.      Mikosis Sistemik (infeksi jamur sistemik) terdiri dari deep mycosis (misalnya aspergilosis, blastomikosis, koksidioidomikodid, kriptokokosis.

2.      Dermatofit, yaitu infeksi jamur yang menyerang kulit, rambut, dan kuku, biasanya disebabkan oleh epidermofitron dan mikrosporum.

3.      Mikosis mukokutan, yaitu infeksi jamur pada mukosa dan lipatan kulit yang lembap, biasanya disebabkan oleh kandida.

Menurut indikasi klinis obat-obat antijamur dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu :

1.      Antijamur untuk infeksi sistemik, termasuk : amfoterisin B, flusitosin, imidazol (ketokonazol, flukonazol, mikonazol), dan hidroksistilbamidin.

2.      Antijamur untuk infeksi dermatofit dan mukokutan, termasuk griseofulvin, golongan imidazol (mikonazol, klotrimazol, ekonazol, tiokonazol, dan bifonaloz), nistatin, tolnaftat, dan antijamur topikal lainnya (kandisidin, asam undesilenat, dan natamisin)

Daftar Pustaka

Kee, Joyce L. (1996). Farmakologi : Pendekatan proses keperawatan. Jakarta : 1996