DIABETES MELITUS NEFROPATI

FOOT ULC

DEFINISI

Diabetes melitus adalah kelompok gangguan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia, yang berhubungan dengan abnormalitas  metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Hal ini diakibatkan karena kekurangan sekresi insulin, sensitivitas insulin menurun, atau keduanya (Triplitt, C.L, Reasner, C.A and Isley, W.L, 2005).

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI (Triplitt, C.L, Reasner, C.A and Isley, W.L, 2005).

• DM tipe 1. DM tipe 1 ini umumnya terjadi pada masa kanak-kanak atau dewasa muda dan biasanya disebabkan oleh destruksi sel β pankreas yang diperantarai sistem imun, menyebabkan defisiensi absolut insulin. . Faktor yang memunculkan respon autoimun tidak diketahui, tapi prosesnya dimediasi oleh makrofag dan limfosit T dengan autoantibodi yang tersirkulasi ke berbagai antigen sel β (seperti antibodi islet cell, antibodi insulin).
• Penyebab DM Tipe 2 adalah resistensi insulin dan defisiensi insulin relatif. Resistensi insulin manifestasinya berupa peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa hepar dan penurunan uptake glukosa ke otot rangka. Disfungsi sel β terjadi progresif dan memperburuk kontrol atas glukosa darah dengan berjalannya waktu. DM tipe 2 ini muncul ketika gaya hidup diabetogenik (asupan kalori berlebih, kurang latihan fisik, dan obesitas) dan resiko ini meningkat pada individu dengan bakat genetik.
• Lain-lain. Penyebab DM selain yang tersebut diatas meliputi gangguan endokrin (akromegali, cushing sindrom), gestasional DM, pancreatitis, kortikosteroid

 

GAMBARAN KLINIK  (Triplitt, C.L, Reasner, C.A and Isley, W.L, 2005).

• Individu dengan DM tipe 1 umumnya tampak kurus dan cenderung berkembang menjadi diabetic ketoacidosis (DKA) ketika insulin tidak diberikan atau dalam keadaan stress berat dengan peningkatan hormon counterregulary (Glukagon). Sekitar 20-40% pasien bermanifestasi dengan DKA setelah beberapa hari mengalami poliuria, polydipsi, poliphagia dan penurunan berat badan.
• Pasien dengan DM tipe 2 seringkali asimtomatik. Namun beberapa mengalami komplikasi lanjut, seperti neuropati. Diagnosa DM tipe 2 harus dicurigai pada pasien obesitas, riwayat keluarga DM tipe 2, wanita yang melahirkan bayi dengan berat lahir besar, pasien dengan hipertensi, atau pasien dengan trigliserida tinggi (>250 mg/dL) atau HDL rendah (< 35 mg/dL).

DIAGNOSIS

Diagnosis diabetes melitus berdasarkan kriteria diagnosis yang ditetapkan oleh American Diabetic Association, 2008 sebagai berikut :

Terdapat gejala DM (polyuria, polydipsia, penurunan berat badan) disertai salah satu dari:

a.       Kadar gula darah acak ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b.      Kadar gula puasa ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L)

c.       Kadar gula darah 2jam PP ≥ 200 mg/dl

PENATALAKSANAAN

            Prinsip terapi diabetes melitus pada dasarnya adalah mengkontrol kadar gula darah pada batas hampir normal dan mencegah terjadinya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler.

Terapi nonfarmakologi

1.      Mengatur diet

2.      Meningkatkan aktivitas fisik

Terapi farmakologi

1. Insulin

o   Short Acting Insulin

o   Intermidiate acting insulin

o   Long Acting

Tabel 1.1 Farmakokinetik Insulin (Kasper, 2005)

           

Berdasarkan data farmakokinetika tabel diatas, insulin short acting paling cepat diserap dengan durasi efek yang singkat sehingga insulin ini bisa diberikan segera sebelum makan untuk menurunkan glukosa post prandial. Insulin intermediate durasinya sedang dan insulin long acting durasinya panjang pada kedua insulin ini terjadi variasi pada absorpsi dan perbedaaan pada farmakokinetik bisa menyebabkan respon glukosa yang labil, nocturnal hipoglikemia, dan hiperglikemia sewaktu puasa (Triplitt, C.L, Reasner, C.A and Isley, W.L, 2005).

2. Obat Anti Diabetik Oral

o   Sulfonylurea

o   Biguanides

o   Meglitinide

o   Glitazones

o   Alfa-Glucosidase Inhibitor

     

Gambar I.1 Mekanisme Kerja Oral Anti Diabetik (Chehade, J.M and Mooradian, A.D, 2001).

KOMPLIKASI

            Komplikasi-komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi 2 kategori :

1.      Komplikasi metabolik akut, yaitu:

v  Ketoasidosis Diabetikum

v  Non Ketotic Hyperosmolar Syndrome

2.      Komplikasi vaskular jangka panjang

          Komplikasi vaskular jangka panjang dari diabetes melibatkan pembuluh-pembuluh kecil (mikrovascular) dan pembuluh-pembuluh sedang dan besar (makrovascular). Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik), neuropati diabetic (sensorik, autonomic termasuk disfungsi seksual dan gastroparesis). Komplikasi makrovaskuler diantaranya cronic heart disease, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease. Makroangiopati mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis, dan akan mengakibatkan penyumbatan vaskular. Jika mengenai arteria-arteria perifer maka dapat mengakibatkan insufisiensi vaskular perifer yang disertai klaudikasio intermitent (nyeri betis) dan gangren pada ekstremitas (American Diabetic Association, 2008).

       Gangren (diabetic foot ulcer) mempunyai beberapa faktor resiko seperti pada gambar I.2.

Gambar I.2 Faktor resiko terjadinya foot ulcer (Frykberg, R.G., 2006)

Umumnya infeksi pada diabetic foot ulcer adalah polimikroba (gambar I.3) dengan Staphylococcus serta Streptococcus adalah bakteri yang paling dominan menyebabkan infeksi. Penanganan infeksi pada gangren memerlukan antibiotika yang sesuai. Pemilihan antibiotik secara empiris berdasarkan tingkat keparahan dengan kriteria luka yang mengancam ekstremitas (resiko amputasi) dan mengancam nyawa. Berikut ini adalah antibiotik yang terpilih:

1.      Non limb-threatening infection dengan kriteria ulcer berada pada lapisan superficial, tanpa tanda iskemia, serta penyakit tulang dan sendi (misal osteomylitis) : Untuk infeksi ini dapat digunakan antibiotika peroral yaitu cephalosporin (cefadroxil, cephalexin), fluoroquinolon (levofloxacin), penicilin (amoxilin/clavulanat), kotrimoxazol, doxycycline.

2.              Limb-threatening infection dengan kriteria infeksi yang lebih serius dan akut, dijumpai pada pasien diabetes dengan PAD, terjadi leukositosis serta gejala infeksi lain. Antibiotika yang dapat digunakan : Ampicilin/sulbactam, ticarcillin/clavulanat, ceftazidime + klindamisin, cefotaxim ± klindamisin, Fluoroquinolon + klindamisin, vancomisin + levofloxacin + metronidazol, imepenem/cilastin.

3.      Life-threatening infection. Antibiotika yang dapat digunakan : Ampicilin/sulbactam+aztreonam, Fluoroquinolon+vancomisin +metronidazol, imepenem/cilastin (Frykberg, R.G., 2006)

Gambar I.3. Distribusi bakteri pada diabetic foot ulcer (Frykberg, R.G., 2006)

            Penatalaksanaan terapi diabetic foot ulcer adalah penghentian merokok, koreksi abnormalitas lipid, dan terapi antiplatelet. Pengangkatan jaringan (debridemen) dan penggunaan alas kaki yang sesuai serta perawatan foot ulcer sangat penting pada penanganan awal lesi kaki. Perawatan topikal bisa bermanfaat pada lesi yang lebih parah (Triplitt, C.L, Reasner, C.A and Isley, W.L, 2005).

DIABETES NEFROPATI

Definisi

            Sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau 200 ig/menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan.

Klasifikasi Nefropati Diabetik

Kelainan ginjal pada DM dibagi menjadi 5 tahap :

1.      Tahap 1

Terjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerulus dan laju ekskresi albumin dalam urin meningkat

2.      Tahap 2

      Secara klinis belum tampak kalainan yang berarti, laju filtrasi glomerulus tetap meningkat, ekskresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologis awal berupa penebalan membrane basalis yang tidak spesifik.

3.      Tahap 3

      Laju filtrasi glomerulus meningkat atau dapat menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi albumin dalam urin adalah 20-200 ig/menit atau 30-300mg/24 jam. Tekanan darah mulai meningkat.

4    Tahap 4

      Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan histologis lebih jelas, juga timbul hipertensi pada sebagian besar pasien. Luju filtrasi glomerulus menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan darah.

5.   Tahap 5

      Timbulnya gagal ginjal terminal

Etiologi Nefropati Diabetik

·         Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa > 140-160 mg/dl [7,7-8,8 mmol/l]); AlC . 7-8%

·         Faktor-faktor genetic

·         Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus)

·         Hipertensi sistemik

·         Sindroma resistensi insulin (sindroma metabolic)

·         Keradangan

·         Perubahan permeabilitas pembuluh darah

·         Asupan protein berlebih

·         Gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol, pembentukan advanced glycation end products, peningkatan produksi sitokin)

·         Pelepasan growth factors

·         Kelainan metabolisme karbohidrat / lemak / protein

·         Kelainan structural (Hipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan membrane basalis glomerulus)

·         Gangguan ion pumps (peningkatan Na⁺-H⁺ pump dan penurunan Ca²⁺ ATPase pump)

·         Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia)

·         Aktivasi protein kinase C

Karakteristik Nefropati Diabetik

§  Peningkatan material matriks mesangium

§  Penebalan membrane basalis glomerulus

§  Hialinosis arteriol aferen dan aferen

§  Penebalan membrane basalis tubulus

§  Atrofi tubulus

§  Fibrosis interstisial

Penatalaksanaan

1.      Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes)

2.      Pengendalian tekanan darah ( diet rendah garam, obat anti hipertensi)

3.      Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian ACE-I dan atau ARB

4.      Pengendalian factor-faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas , dll)

5.      Melakukan gaya hidup sehat (olah raga rutin, diet, menghentikan rokok, membatasi konsumsi alcohol)

6.      Pilihan pengobatan terminal pada kasus nefropati diabetic sering dilakukan  cangkok ginjal dan pancreas.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, P.O., Knoben, J.E, Trotman, W.G., 1999. Handbook of Clinical Drug

Data, 9^th Edition, New York : McGraw-Hill Companies, Inc.

Herfindal, E.T., Gourley, D.R., Hart, L.L., 1992. Clinical Pharmacy and Therapeutic, 5^th Ed., USA: Williams & Wilkins

Katzung, B.G., 2001. Basic & Cilical Pharmacology, 8^th Ed., New York: Mc Graw Hill Companies

Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, WI., Setiowulan, W., 1999. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga., Jakarta : Media Aesculapius

McEvoy, Gerald K., 2004. AHFS Drug Information, America Society of Health-System Pharmacist : Bathesda

McPhee, S.J., Lingappa, V.R., Ganong, W.F., Lange, J.D., 1994, Pathophysiology of Disease, An Introduction to Clinical Medicine, 1^st Ed., USA: Appleton & Lange

Resee R.E., Betts R.F., and Gumustop B., 2000. Handbook of Antibiotics, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

Triplitt, C.L., Reasner, C.A., Isley, W.L., 2005, Diabetes Mellitus, , In : Dipiro, J.T., Wells, B.G., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Posey, L.M., (Eds).  Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach, 6^th ed., New York : McGraw Hill Companies