PENGETAHUAN TENTANG ANTIKOAGULAN

1.    Permasalahan

Kurangnya pengetahuan mengenai penggunaan antikoagulan, mekanisme kerja,  macam-macam antikoagulan, efek samping dan perlunya monitoring penggunaan antikoagulan.

2.    Judul

Penggunaan antikoagulan

3.   Sasaran

Asisten apoteker URJ Dinas, URJ ASKES dan Apotek Dinas Jaga Rumkital Dr. Ramelan.

4.   Tujuan

Asisten apoteker URJ Dinas, URJ ASKES dan Apotek Dinas Jaga Rumkital Dr. Ramelan diharapkan dapat mengetahui cara penggunaan dan efek antikoagulan dengan tepat serta mengetahui efek samping dari antikoagulan yang perlu diwaspadai.

5.   Metode dan Format

Metode yang digunakan adalah penyuluhan dan tanya jawab.

6.   Sarana

Laptop, LCD Proyektor, Leaflet.

8.   Materi

Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah.

Secara umum Antikoagulan dibagi jadi 3 kelompok antara lain :

1.      Parenteral Anti koagulan,

misal : Heparin, Enoxaparin, Fondaparinux

2.      Antikoagulan Oral, mis: warfarin

3.      Antikoagulan yang bekerja dengan mengikat ion kalsium, misal : Natrium sitrat, asam oksalat

·         Parenteral Anti koagulan

a.      Heparin

Indikasi                  :    Untuk profilaksi, treatment dan perawatan tromboemboli

Mekanisme kerja    :

-        Mengikat dan menyebabkan perubahan konformasi dalam anti-trombin III sehingga mempercepat inaktivasi faktor pembekuan Iia trombin), IXa, Xa, Xia dan XIIA

-        Dosis rendah terutama mempengaruhi faktor Xa (profilaksis)

-        Dosis tinggi terutama mempengaruhi faktor Iia

Dosis                      :    Profilaksis 5000 unit setiap 8-12 jam, Intermittent 10.000 unit tiap 4-6 jam

Efek samping         :    Bleeding (pendarahan), Haemorrhagic shock, eritema (kemerahan pada kulit), konstipasi, hematemesis (muntah darah), adanya darah pada urine, trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit)

b.      Enoxaparin (Lovenox)

Indikasi                  :    Treatment akut pada pasien dengan emboli pulmonari; profilaksi untuk mencegah resiko komplikasi tromboemboli

Mekanisme kerja    :    Heparin berat molekul rendah (LMWH) dengan
rata-rata berat molekul 4500 dalton. Menyebabkan perubahan konformasi dalam anti-trombin III sehingga mempercepat inaktivasi faktor pembekuan. Karena ukurannya yang lebih kecil, enoxaparin menghambat faktor Xa, dengan anti-Xa: anti Iia.

Dosis                      :    DVT akut 1 mg/kgBB tiap 12 jam atau 1,5 mg/kgBB sehari

                                    Myocardial infarction (<75th) 30 mg IV single bolus, 1 mg/kgBB tiap 12 jam (>75th) 0,75 mg/kgBB tiap 12 jam.

Efek samping         :    Haemorrhagic shock, demam, trombositopenia, mual, diare.

c.       Fondaparinux (Arixtra)

Indikasi                  :    Profilaksis DVT (Deep Vena Trombosis), acute pulmonary embolism

Mekanisme kerja    :    Fondaparinux adalah antikoagulan sintetik yang selektif menghambat aktivitas faktor Xa.

Dosis                      :    Fondaparinux 5 mg SC jika BB pasien <50kg

Fondaparinux 7.5 mg SC jika BB pasien 50-100kg

Fondaparinux 10 mg SC jika BB pasien >100kg

Efek samping         :    Bleeding (perdarahan), anemia, konstipasi, mual.

Interaksi obat         :    Meningkatkan pendarahan jika digunakan bersama dengan antikoagulan lain, antiplatelet (aspirin, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidine), NSAID (Na. Diclof, Piroxicam, dll.)

Monitoring Parenteral Antikoagulan

1. WBC Time/Whole Blood Clotting Time (Waktu Pembekuan Darah)
2. PTT/Partial Thromboplastin Time atau APTT/Activated Thromboplastin Time, normal : 40 detik (terutama untuk penggunaan heparin)
3. Kreatinin serum sebagai penyesuaian dosis diperlukan dengan insufisiensi ginjal. Dilakukan terhadap pasien dengan disfungsi ginjal berat, memperpanjang eliminasi paruh dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan.
4. Jumlah trombosit

Karena adanya ES trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit).

·         Oral Antikoagulan

1.      Warfarin

Indikasi                  :    Profilaksi dan treatment trombosis vena, pulmonari embolism, dan gangguan tromboemboli, Emboli yang disebabkan oleh artrial fibrilation, terapi profilaksis sesudah myocard infarction

Mekanisme Aksi    :

-        Menghambat pengurangan vitamin K epoksida, sehingga membatasi aktivasi faktor pembekuan: II (protrombin), VII, IX, X

-        Menghambat sintesis protein antikoagulan C dan S.

Dosis                      :    Dimulai 5-10 mg per hari selama 2 hari, dosis pemeliharaan 2-10 mg per hari tergantung nilai INR

Monitoring             :

•         Pasien harus dimonitor dengan masing-masing dosis dan penyesuaian dosis dibutuhkan berdasarkan pada nilai-nilai INR

•         Dengan dosis awal, INR biasanya akan meningkat dalam waktu 24-36 jam.

Konseling penggunaan antikoagulan:

1.      Penggunaan antikoagulan bersamaan dengan antikoagulan lain, antiplatelet (aspirin, clopidogrel, dipiridamol, ticlopidine), NSAID (Na. Diclof, Piroxicam, dll.) dapat meningkatkan resiko perdarahan. Oleh karena itu, penggunaan bersamaan dengan obat-obat diatas  dihindari  

2.      Pemeriksaan PTT/Partial Thromboplastin Time atau APTT/Activated Thromboplastin Time untuk mengontrol adanya resiko perdarahan pada penggunaan antikoaguan

3.      Tanda-tanda trombositopenia : perdarahan pada kulit, darah pada tinja, perdarahan gusi, darah menstruasi banyak (pd wanita).

4.      Evaluasi

Materi yang disampaikan sesuai dengan isi dan topik  yang disampaikan.

Proses edukasi berjalan baik (aktif), respon yang baik dapat dilihat dari jumlah pertanyaan yang muncul.

5.      Pertanyaan

1)      Bagaimana  jarak minum obat antara NSAID dengan antikoagulan lain?? bolehkah diminum NSAID dulu bila pasien tidak tahan sakit??

Jawab: untuk t1/2 eliminasi untuk heparin adalah 1-3 jam, jadi  bila ada obat NSAID dan heparin maka jarak minumnya 1-3 jam, maka obat tidak diminum bersamaan karena resiko perdarahan.

bila pasien mengalami nyeri yang sangat hebat sehingga memerlukan NSAID, maka NSAID dapat diberikan lebih dulu kemudiandiberi selang waktu antara 1-3 jam untuk minum obat antikoagulan.

2)      Berapakah  dosis penggunaan obat antikoagulan dan apakah boleh diminum untuk anak-anak dan berapa dosisnya??

Jawab: 

ü  dosis heparin  untuk dewasa ; thromboprofilaksis 5000 unit tiap 8-12 jam, intermitent 10.000 unit, 50-70/kg (5000-10.000 unit) tiap 4-6 jam. heparin dapat diberikan pada anak –anak >1 thn; profilaksis : IV; bolus 100-150 unit/kg.

ü  dosis enoxaparin untuk dewasa : DVT akut 1 mg/kgBB tiap 12 jam atau 1,5 mg/kgBB sehari

Myocardial infarction (<75th) 30 mg IV single bolus, 1 mg/kgBB tiap 12 jam

(>75th) 0,75 mg/kgBB tiap 12 jam.

enoxaparin dapat diberikan pada bayi <2 bulan dan anak ≤ 18 tahun.

bayi <2 thn; profilaksis 0,75 mg/kg tiap 12 jam, treatment  1,5 mg/kg tiap 12jam.

bayi>2 th dan anak ≤ 18 tahun, profilaksis 0,5 mg/kg tiap 12 jam, treatment  1mg/kg tiap 12 jam.

ü  dosis fondaparinux untuk dewasa : Treatment akut :  Fondaparinux 5 mg SC jika BB pasien <50kg

Fondaparinux 7.5 mg SC jika BB pasien 50 – 100kg, Fondaparinux 10 mg SC jika BB pasien >100kg, profilaksis; ≥50 kg : 2,5 mg sekali sehari.

ü  dosis warfarin untuk dewasa : Dimulai 5-10 mg per hari selama 2 hari, dosis pemeliharaan 2-10 mg per hari tergantung nilai INR

dosis warfarin untuk bayi dan anak –anak ;0,2mg/kg (max 10 mg/dose)

3)      Apakah ada interaksi antikoagulan dengan makanan ??

Jawab : makanan yang mengandung vit K dan vit E, ginseng , ginkobiloba, bawang putih, jahe.

4)      Berapakah dosis maksimum untuk lovenox (enoxaparin) dan jangka waktu/lama pemberian lovenox??

Jawab :  dosis maksimum  DVT profilaksis  twice daily dose : 30 mg tiap 12-24 jam selama  10 hari. once daily dose : 40  mg tiap 9-15 jam selama 10 hari. DVT treatment   akut 1mg/kg tiap 12jam selama 5-7 hari.

5)      Efek samping lovenox  dalam jangka waktu lama??

Jawab : efek samping penggunaan lovenox dalam waktu lama dapat menyebabkan Haemorrhagic shock, demam, trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit dengan tanda- tanda perdarahan pada kulit, darah pada tinja, perdarahan gusi, darah menstruasi banyak (pd wanita) ), mual, diare. Sehingga harus dimonitor secara ketat WBC Time/Whole Blood Clotting Time (Waktu Pembekuan Darah), PTT/Partial Thromboplastin Time atau APTT/Activated Thromboplastin Time, normal : 40 detik (terutama untuk penggunaan heparin), Kreatinin serum sebagai penyesuaian dosis diperlukan dengan insufisiensi ginjal. Dilakukan terhadap pasien dengan disfungsi ginjal berat, memperpanjang eliminasi paruh dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan, Jumlah trombosit Karena adanya ES trombositopenia (berkurangnya jumlah trombosit).

6)      Bila pasien lupa minum obat antikoagulan,akibat penghetian dosis 1x pemakaian, bagaimanakah mengatasinya??

Jawab :Bila lupa meminum obat,misal lupa 1-2 jam maka obat diminum sesegera mungkin, tidak diminum bila mendekati jadual untuk meminum obat selanjutnya, jangan menggandakan dosis.

7)      Bagaimana bila pasien menerima terapi antikoagulan dan pasien tersebut adalah wanita yang sedang haid, bagaimana solusinya??

Jawab: bila pasien mendapat terapi antikoagulan oral (warfarin) dan obat tersebut dibutuhkan untuk terapi maka pemberian antikoagulan diprioritaskan,jadi obat dapat tetap diberikan dengan dilakukan monitoring nilai PTT dan APTT serta jumlah trombosit. Tetapi apabila terapi obat tidak segera dibutuhkan maka sebaiknya terapi antikoagulan dihentikan terlebih dahulu dan setelah haid selesai pemberian antikoagulan dapat dilanjutkan kembali dan tetap dilakukan monitoring.

    

Pustaka

Dipiro, 2005, PHARMACOTHERAPY A Pathophysiologic Approach Sixth Edition, Foxit Software Company, USA.

Armstrong L Lora, Ingrim B.Naomi , Lacy F. Charles , Lance L. Leonard, 2009-2010, Drug Information Handbook 18^th Edition ,American Pharmaceutical Association.

Ronald Reagan, 2008, Anticoagulant Management Program and Guidelines, UCLA Medical Center.