SEMAX DROP NEUROPEPTIDE YANG EFEKTIVITASNYA DIGUNAKAN SEBAGAI NEUROPROTEKSI PASIEN ISKEMIK SEREBRAL

                     

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia, yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Stroke merupakan penyebab kematian yang ketiga di Amerika Serikat dan banyak negara industri di Eropa. Bila dapat diselamatkan, kadang-kadang si penderita mengalami kelumpuhan pada anggota badannya, hilangnya sebagian ingatan atau kemampuan bicaranya. Intervensi yang efektif untuk perawatan stroke akut sangat dibutuhkan untuk menurunkan angka kematian dan mengurangi morbiditas orang-orang yang selamat dari stroke. Penelitian terakhir untuk mengembangkan pengobatan terbaru stroke telah memfokuskan pada mekanisme untuk meningkatkan aliran darah ke area iskemik atau untuk memperbaiki kemampuan intrinsik dari parenkim otak untuk melawan iskemia. Membatasi intensitas dan durasi iskemia dapat mengurangi lesi pada neuron yang luas. Walaupun intensitas iskemia sulit dikontrol, durasi dari serangan iskemia dapat diminimalisir dengan intervensi farmakologis.

Tujuan terkini dari terapi stroke akut adalah restorasi perfusi serebral dan untuk melindungi jaringan otak sebelum perkembangan kerusakan ireversibel. Proses rekanalisasi menggunakan trombolitik kembali menghadirkan pengobatan yang paling efektif dan intuitif untuk iskemia serebral akut. Namun sayangnya, karena kriteria klinis yang tepat/seksama yang menjadikan trombolisis memungkinkan, pendekatan ini dibatasi hanya pada sedikit pasien, dan diperkirakan hanya sekitar 5% dari semua pasien serebrovaskular akut yang cocok dengan pengobatan rtPA. Kebutuhan akan strategi terapeutik baru yang sesuai untuk mayoritas pasien stroke akut untuk itu jelas, dalam hal menyelamatkan jaringan otak iskemik sebanyak yang memungkinkan.

Istilah neuroproteksi mengarah kepada mekanisme didalam sistem saraf yang melindungi sel saraf (neuron) dari apoptosis atau degenerasi, misalnya hasil dari lesi di otak atau sebagai hasil dari penyakit neurodegenaratif kronik. Kata-kata neuroproteksi berasal dari kata “neuron” (bahasa Yunani untuk sel saraf) dan “protection” (bahasa Latin untuk “melindungi”). Neuroproteksi adalah mekanisme dan strategi yang digunakan untuk melindungi dari lesi dan degenerasi sel neuron di Sistem Saraf Pusat (SSP/CNS) yang mengikuti gangguan akut (misal, stroke atau trauma/lesi sistem saraf) atau sebagai hasil dari penyakit neurodegeneratif (misal, Parkinson, Alzheimer, Multiple Sclerosis).

Tujuan neuroproteksi adalah untuk membatasi kematian/disfungsi neuron setelah lesi SSP dan mencoba untuk mempertahankan kemungkinan tertinggi keutuhan interaksi seluler di dalam otak berakhir pada fungsi neuronal yang tidak terganggu. Terdapat jarak yang lebar pada produk-produk neuroproteksi yang tersedia atau yang sedang diteliti dan beberapa produk dapat digunakan secara potensial pada lebih dari satu gangguan, seperti kebanyakan mekanisme yang mendasari kerusakan jaringan saraf (keduanya gangguan akut dan penyakit neurodegeneratif kronik) yang serupa. Produk-produk dengan efek neuroprotektif dikelompokkan pada kategori berikut :

• Perangkap radikal bebas
• Agen anti eksitotoksik
• Penghambat apoptosis (kematian terprogram sel)
• Agen anti inflamasi
• Faktor neurotropik
• Kelator ion logam
• Pengatur kanal ion
• Terapi gen

Untuk menjaga sel-sel otak iskemik tetap hidup, tujuan agen neuroprotektif adalah bekerja di dalam cascade iskemik yang mungkin dapat merugikan sel. Agen-agen tersebut dapat dibagi secara luas ke dalam kelompok-kelompok yaitu menyimpan kembali keseimbangan ion, menghambat reseptor, mencegah reperfusi lesi, atau meningkatkan penyembuhan pada neuron. Saat ini, agen-agen neurprotektif telah menunjukkan kurangnya kemanjuran dalam percobaan klinis stroke dan dibatasi oleh efek samping. Percobaan klinis yang terus menerus dengan agen-agen terbaru mencoba untuk mengikuti populasi yang lebih homogen dari pasien stroke dalam usaha mendemonstrasikan keuntungan pengobatan.

Semax adalah neuropeptida yang dikembangkan dari fragmen pendek ACTH, Pro8-Gly9-Pro10 ACTH (4-10) dan merupakan peptida neuroaktif dengan sifat neuroregulator yang unik. Semax merupakan tambahan revolusioner ke perbekalan profesi medis dalam memerangi dampak buruk dari serangan iskemik pada otak seperti yang disebabkan oleh stroke otak dan cedera kepala.

Obat ini memungkinkan peningkatan yang signifikan dalam melindungi neuron, mengurangi ukuran infark dan kerusakan permanen neuron, pemulihan kapasitas mental dan motorik setelah serangan iskemik, dan juga mempengaruhi kapasitas intelektual dan memori.

Pengaruh Semax pada fungsi sistem saraf pusat telah dinilai dalam berbagai studi. Meskipun Semax telah berhasil digunakan dalam beberapa tahun untuk klinis pengobatan stroke, hipoksia otak, dan trauma otak, namun mekanisme molekuler efektivitas Semax adalah masih belum sepenuhnya dipahami. Tetapi dimungkinkan bahwa efek neuroprotektif dari Semax terkait dengan ekspresi gen neurotropin seperti induksi cepat BDNF dan NGF mRNA.

Metode yang digunakan adalah review jurnal (studi pustaka) terhadap efektivitas Semax drop sebagai agen neuroprotektif melalui jurnal-jurnal ilmiah dengan mengumpulkan data-data dan teori yang mendukung penulisan ini. Jurnal yang digunakan adalah jurnal yang relevan dengan karya tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal ilmiah tersebut didapat dari searching elektronik melalui situs ilmiah yang dilakukan dengan memasukkan kata kunci “semax, effectively, neuroprotective”, diperoleh 6 jurnal yang relevan dengan karya tulis dan merupakan jurnal eksperimental. Jurnal hasil seleksi dipaparkan ke dalam karya tulis kemudian data dianalisis.

Berdasarkan kata kunci yang digunakan yaitu “semax, effectively, neuroprotective”, terdapat 6 jurnal yang relevan dengan karya tulis. Jurnal tersebut dipaparkan pada tabel I.

	Pengarang, Tahun	Ringkasan
Semax and Pro-Gly-Pro Activate the Transcription of Neurotrophins and Their Receptor Genes after Cerebral Ischemia	Veronika, G.D., Oksana, V.P., Veronika I.S., Svetlana, A.L., Nikolai, F.M., Lyudmila, V.D., 2010	Semax dan PGP (Pro-Gly-Pro) mengaktifkan transkripsi neurotropin dan reseptornya dalam korteks tikus subjek pada pMCAO (permanent Middle Cerebral Artery Occlusion). Analisis perubahan transkripsi pada PGP (Pro-Gly-Pro) dan pengobatan Semax di korteks tikus tanpa operasi, tikus yang merupakan subjek pMCAO mengungkapkan bahwa Semax selektif mempengaruhi transkripsi neurotrophins dan reseptornya dalam korteks iskemik tikus, sedangkan pengaruh PGP tidak spesifik
The study of chronic partial denervation and quality of life in patients with motor neuron disease treated with semax	Serdiuk, A.V., Levitskiĭ, G.N., Miasoedov N.F.,Skvortsova V.I., 2007	Semax (larutan 1%) tidak mempengaruhi baik jalannya CPD (Chronic Partial Denervation) atau dinamika estimasi klinis, khususnya defisit fungsional ditandai pada bulbar, serviks dan tingkat lumbosakral dari segmental persarafan. Namun, larutan semax 1% secara signifikan meningkatkan total estimasi kualitas hidup akibat perbaikan keadaan emosi dan motivasi pada pasien MND (Motor Neuro Disease) dengan efek maksimal pada 10 hari. Temuan ini menunjukkan bahwa semax 1% layak untuk penggunaan dalam terapi paliatif MND kompleks.
Protective effect of peptide semax the rat heart in acute myocardial infarction	Golubeva, A.V., Find all citations by this author(default).Or filter your current search Gavrilova, S.A., Find all citations by this author (default).Or filter your current search Lipina, T.V., Find all citations by this author(default).Or filter your current search Shornikova, M.V., Find all citations by this author (default).Or filter your current search Postnikov, A.B., Find all citations by this author(default).Or filter your current search Andreeva., L.A, Find all citations by this author (default).Or filter your current search Chentsov Iu.S.,Find all citations by this author(default).Or filter your current search Koshelev V.B., 2006	Semax (150 microg/kg), diberikan i.p. 15 menit dan 2 jam setelah oklusi koroner, tidak menimbulkan efek pada fungsi jantung, tapi benar-benar mencegah iskemia yang disebabkan perubahan ultra kardiomiosit. Efek perlindungan ini didampingi oleh kemampuan peptida untuk menghambat peningkatan konsentrasi nitrat plasma, yang diamati pada kelompok AMI (Acute Myocardial Infarction)
Semax, an analogue of adrenocorticotropin (4–10), binds specifically and increases levels of brain-derived neurotrophic factor protein in rat basal forebrain	Dolotov, O.V., Karpenko, E.A., Seredenina, T.S., Inozemtseva, L.S., Levitskaya, N.G., Zolotarev, Y.A., Kamensky, A.A., Grivennikov, I.A., Engele, J., and Myasoedov, N.F., 2006	Analisis Sandwich immunoenzymatic mengungkapkan bahwa Semax diterapkan intranasal pada 50 dan 250 µg/kg berat badan menghasilkan peningkatan pesat kadar BDNF setelah 3 jam di basal otak depan, tetapi tidak di cerebellum. Hasil ini menunjukkan adanya titik pengikatan spesifik untuk Semax di basal otak depan tikus. Selain itu, temuan ini menunjukkan bahwa efek kognitif yang diberikan oleh Semax mungkin terkait, setidaknya sebagian, dengan peningkatan kadar protein BDNF di wilayah otak
Semax in prevention of disease progress and development of exacerbations in patients with cerebrovascular insufficiency	Gusev, E.I., Skvortsova, V.I., Chukanova, E.I., 2005	Semax menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan, stabilisasi kemajuan penyakit dan mengurangi risiko stroke dan serangan iskemik. Obat ini ditampilkan dengan presentase kecil efek samping dan ditoleransi dengan baik oleh pasien, termasuk kelompok-kelompok umur yang lebih tua
Effect of Semax (ACTH4-10 Pro-Gly-Pro) on free radicalformation in brain ischaemia: experimental and clinical study	Bashkatova, V., Alekseev, A., Fadyukova, O., Skvortsova, V., Vitskova, G., Tolordava, I., and Koshelev, V., 2001	Semax terbukti sangat efektif dalam menghambat meningkatnya NO dan memulihkan fungsi neurologis selama iskemia otak global. Administrasi semax didampingi oleh hasil klinis peningkatan serta penurunan tingkat TBARS di CSF pada pasien dengan 3 hari di bandingkan dengan kelompok plasebo. Meskipun mekanisme yang tepat yang mendasari efek saraf Semax tidak diketahui, data dukungan penelitian ini yang mungkin berhubungan dengan kemampuan senyawa untuk mengurangi proses radikal bebas.

Semax adalah peptida sintetis, yang terdiri dari fragmen hormon N-terminal adrenokortikotropik (4-7) (ACTH4-7) dan peptida Pro-Gly-Pro C-terminal. Semax meningkatkan kelangsungan hidup neuron dalam hipoksia, meningkatkan perhatian selektif dan penyimpanan memori. Hal ini menunjukkan bahwa peptida sintetik ini memberikan sejumlah ekspresi gen, terutama otak diturunkan gen faktor neurotropik (BDNF) dan gen faktor pertumbuhan saraf (NGF).

Pada jurnal “Semax and Pro-Gly-Pro Activate the Transcription of Neurotrophins and Their Receptor Genes after Cerebral Ischemia” menunjukkan bahwa pengobatan Semax meningkatkan ekspresi BDNF mRNA pada tikus korteks iskemik 3 jam setelah oklusi. Perubahan Nt-3 ekspresi mRNA yang diikuti dalam iskemik otak tikus dengan perlakuan Semax dan peningkatan 24 jam setelah oklusi dan penurunan 72 jam setelah oklusi diamati. Pengobatan semax meningkatkan ekspresi NGF mRNA dalam korteks iskemik tikus 24 dan 72 jam setelah oklusi. Kemudian, tingkat penurunan ekspresi mRNA BDNF diamati dalam korteks tikus tanpa operasi setelah 3 jam dari pengobatan PGP dibandingkan dengan tikus diperlakukan dengan saline.

Semax dan PGP menunjukkan pengaruh aktivasi terhadap ekspresi sistem neurotrophins dan reseptornya, meningkatkan neuroproteksi sel dan mempertahankan jaringan saraf setelah iskemia otak. Pengaruh aktivasi sebagian besar diamati 3 dan 24 jam setelah serangan iskemik saat sel-sel di penumbra masih mempertahankan kegiatan fungsional mereka dan mampu bertahan. Analisis perubahan transkripsi pada PGP (Pro-Gly-Pro) dan pengobatan Semax di korteks tikus tanpa operasi, tikus yang merupakan subjek pMCAO mengungkapkan bahwa Semax selektif mempengaruhi transkripsi neurotrophins dan reseptornya dalam korteks iskemik tikus, sedangkan pengaruh PGP tidak spesifik.

Jurnal “The study of chronic partial denervation and quality of life in patients with motor neuron disease treated with semax” menyatakan bahwa Studi tentang Chronic Parsial Denervation (CPD) dan kualitas hidup dilakukan pada 27 pasien dengan diagnosis yang pasti Motor Neuron Disease (MND) diobati dengan semax (larutan 1%). Elektromiography (EMG) dilakukan tiga kali dengan jangka pendek interval 2 bulan (60 hari sebelum perlakuan dan pada 1 hari dan 48 hari penelitian) di tiga otot pada bulbar, tingkat serviks dan lumbosakral. Larutan semax 1% secara signifikan meningkatkan total estimasi kualitas hidup akibat perbaikan keadaan emosi dan motivasi pada pasien MND (Motor Neuro Disease) dengan efek maksimal pada 10 hari. Temuan ini menunjukkan bahwa semax 1% layak untuk penggunaan dalam terapi paliatif MND kompleks.

Pada jurnal “Protective effect of peptide semax the rat heart in acute myocardial infarction” menyatakan bahwa Semax, anggota keluarga yang diturunkan dari ACTH peptida, telah digunakan dalam pengobatan pada pasien stroke iskemik akut. Semax menurunkan defisit neurologis dan mengurangi produksi tinggi NO di otak tikus, yang disebabkan oleh hipoperfusi serebral akut. Diketahui juga semax dapat melindungi jantung tikus dari kerusakan iskemik pada infaction miokard akut (AMI). Semax (150 microg/kg), diberikan i.p. 15 menit dan 2 jam setelah oklusi koroner, tidak menimbulkan efek pada fungsi jantung, tapi benar-benar mencegah iskemia yang disebabkan perubahan ultra kardiomiosit. Efek perlindungan ini didampingi oleh kemampuan peptida untuk menghambat peningkatan konsentrasi nitrat plasma, yang diamati pada kelompok AMI (Acute Myocardial Infarction).

Pada jurnal “Semax, an analogue of adrenocorticotropin (4–10), binds specifically and increases levels of brain-derived neurotrophic factor protein in rat basal forebrain” menyatakan bahwa efek kognitif yang diberikan oleh Semax mungkin setidaknya sebagian akan terkait dengan perubahan di tingkat protein BDNF dalam daerah otak. Target daerah basal otak depan neuron kolinergik adalah hipokampus dan korteks. Semax diterapkan intranasal pada 50 dan 250 µg/kg berat badan menghasilkan peningkatan pesat kadar BDNF setelah 3 jam di basal otak depan, tetapi tidak di cerebellum. Hasil ini menunjukkan adanya titik pengikatan spesifik untuk Semax di basal otak depan tikus.

Pada jurnal “Semax in prevention of disease progress and development of exacerbations in patients with cerebrovascular insufficiency” menyatakan bahwa 187 pasien dengan berbagai tahap Cerebrovasculer Insufficiency (CI) telah diperiksa. Diagnosis CI didasarkan pada hasil penelitian neurologis dan neuropsikologi, dopplerography ultrasonik, reophalography, encephalography, elektrokardiografi, MRI otak dan pemeriksaan eyegrounds. Skala Neurologis digunakan untuk penilaian status neurologis dan pengolahan data lebih lanjut. Penelitian ini bertujuan untuk evaluasi tolerabilitas dan kemanjuran klinis dari pengobatan dan komplikasi dalam kasus CI. Pengobatan Semax menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan, stabilisasi kemajuan penyakit dan mengurangi risiko stroke dan serangan iskemik sementara dengan presentase efek samping yang kecil.

Pada jurnal “Effect of Semax (ACTH4-10 Pro-Gly-Pro) on free radical formation in brain ischaemia: experimental and clinical study” menyatakan bahwa penelitian ini bertujuan untuk menentukan tingkat oksida nitrat (NO) diukur secara langsung dengan spektroskopi EPR dalam korteks serebral setelah iskemia otak jangka panjang. Dalam penelitian ini indeks tertentu peroksidasi lipid (zat asam yaitu thiobarbituric reaktif, TBARS) diukur dalam korteks otak tikus Wistar yang mengalami iskemia global dan dalam cairan cerebrospinal (CSF) dari pasien dengan stroke iskemik akut. Selain itu, penelitian ini juga untuk menentukan apakah tindakan saraf dari obat novel Rusia, Semax (ACTG4-10 Pro-Gly-Pro), berkaitan dengan interaksi dengan NO produksi dan proses peroksidasi. Semax terbukti sangat efektif dalam menghambat meningkatnya NO dan memulihkan fungsi neurologis selama iskemia otak global. Administrasi semax didampingi oleh hasil klinis peningkatan serta penurunan tingkat TBARS di CSF pada pasien dengan 3 hari di bandingkan dengan kelompok plasebo. Meskipun mekanisme yang tepat yang mendasari efek saraf Semax tidak diketahui, data dukungan penelitian ini yang mungkin berhubungan dengan kemampuan senyawa untuk mengurangi proses radikal bebas.

KESIMPULAN

Kesimpulan yang diperoleh dari review jurnal ini antara lain :

1. Semax adalah peptida sintetis, yang terdiri dari fragmen hormon N-terminal adrenokortikotropik (4-7) (ACTH4-7) dan peptida Pro-Gly-Pro C-terminal.
2. Semax meningkatkan kelangsungan hidup neuron dalam hipoksia, meningkatkan perhatian selektif dan penyimpanan memori.
3. Semax selektif mempengaruhi transkripsi neurotrophins dan reseptornya dalam korteks iskemik tikus, sedangkan pengaruh PGP tidak spesifik, efek kognitif yang diberikan oleh Semax mungkin setidaknya sebagian akan terkait dengan perubahan di tingkat protein BDNF dalam daerah otak.
4. Semax secara signifikan meningkatkan total estimasi kualitas hidup akibat perbaikan keadaan emosi dan motivasi pada pasien MND (Motor Neuro Disease).
5. Semax mencegah iskemia yang disebabkan perubahan ultra kardiomiosit. Efek perlindungan ini didampingi oleh kemampuan peptida untuk menghambat peningkatan konsentrasi nitrat plasma.
6. Pengobatan Semax menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan, stabilisasi kemajuan penyakit dan mengurangi risiko stroke dan serangan iskemik sementara dengan presentase efek samping yang kecil.
7. Semax terbukti sangat efektif dalam menghambat meningkatnya NO dan memulihkan fungsi neurologis selama iskemia otak global. Administrasi semax didampingi oleh hasil klinis peningkatan serta penurunan tingkat TBARS di CSF pada pasien

REKOMENDASI

Semax dapat direkomendasikan untuk pengobatan neuroprotektif pada pasien iskemik serebral pada fase akut maupun setelah masa akut. Semax memungkinkan peningkatan yang signifikan dalam melindungi neuron, mengurangi ukuran infark dan kerusakan permanen neuron, pemulihan kapasitas mental dan motorik setelah serangan iskemik, dan juga mempengaruhi kapasitas intelektual dan memori.

DAFTAR PUSTAKA
Bashkatova, V., Alekseev, A., Fadyukova, O., Skvortsova, V., Vitskova, G., Tolordava, I., and Koshelev, V., 2001, Effect of Semax (ACTH4-10 Pro-Gly-Pro) on free radical formation in brain ischaemia: experimental and clinical study, Journal of Neurochemistry, 76 (Suppl. 1), 36-54
Dolotov, O.V., Karpenko, E.A., Seredenina, T.S., Inozemtseva, L.S., Levitskaya, N.G., Zolotarev, Y.A., Kamensky, A.A., Grivennikov, I.A., Engele, J., and Myasoedov, N.F., 2006, Semax, an analogue of adrenocorticotropin (4–10), binds specifically and increases levels of brain-derived neurotrophic factor protein in rat basal forebrain, Journal of Neurochemistry, 97 (Suppl. 1), 82–86.
Golubeva, A.V., Find all citations by this author (default).Or filter your current search Gavrilova, S.A., Find all citations by this author (default).Or filter your current search Lipina, T.V., Find all citations by this author (default).Or filter your current search Shornikova, M.V., Find all citations by this author (default).Or filter your current search Postnikov, A.B., Find all citations by this author (default).Or filter your current search Andreeva., L.A, Find all citations by this author (default).Or filter your current search Chentsov Iu.S.,Find all citations by this author (default).Or filter your current search Koshelev V.B., 2006, Protective effect of peptide semax the rat heart in acute myocardial infarction, Ross Fiziol Zh Im I M Sechenova. Jun;92(6):732-45.
Gusev, E.I., Skvortsova, V.I., Chukanova, E.I., 2005, Semax in prevention of disease progress and development of exacerbations in patients with cerebrovascular insufficiency, Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 105(2):35-40.
Serdiuk, A.V., Levitskiĭ, G.N., Miasoedov N.F., Skvortsova V.I., 2007, The study of chronic partial denervation and quality of life in patients with motor neuron disease treated with semax, Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 107(4):29-39.
Veronika, G.D., Oksana, V.P., Veronika I.S., Svetlana, A.L., Nikolai, F.M., Lyudmila, V.D., 2010, Semax and Pro-Gly-Pro Activate the Transcription of Neurotrophins and Their Receptor Genes after Cerebral Ischemia, Cell Mol Neurobiol, 30:71–79

Lanjutan Quality Assurance Rumah Sakit

ISO “ The International Organization for Standardization “

t.u : arah perbaikan yg berkelanjutan demi kepuasan konsumen.

ISO adl kumpulan standar system manajemen mutu yg dirumuskan oleh organisasi internasional di bidang standarisasi.

System manajemen mutu yg berlaku international adl ISO 9000

ISO 9000 dirumuskan oleh TC (tecnical commite) 176 ISO

Sejarah

1 st release of ISO 9000 1987

1 st revision of ISO 9000 1994

Diterima lebih dari 120 negara.

Digunakan secara meluas di industri MANUFACTURING

Industri service (jasa) juga menggunakan :

Warehousing & Distribution

Education & Training Institution

Hospitally services

Procurement services

Legal services

Cleaning & Sanitary services

Medical & Hospital services

Hotels & Catering

ISO 9000 family of standard

ISO 9000 : 2005

QMS Fundamentals & Vocabulary

â

ISO 9001:2000

QMS Requirement (utk Penilaian Akreditasi)

â

1. Guidance standard Requirement & Process
2. Industry specific Guidance
3. Guidance standard for Implementation

Ket :

1. Guidance standard Requirement & Process

ISO 9004:2000 QMS Performance Improvement

ISO 9001:2007 Customer Satisfaction

Etc

2. Industry specific Guidance

ISO 13485:2003 Medical Devices

IWA (international work aggrement)

IWA 1:2005 Process Improvement Health Services org

Etc

3. Guidance standard for Implementation

ISO 19011:2003 Quality & Environment Management System Auditing

( standar implementasi)

Etc

ISO 9000:2005 : Quality Management System Fundamentals & Vocabulary : mencakup dasar2 sistem manaj. kualitas & daftar bahasa & istilah dlm kumpulan ISO 9000.

ISO 9001:2008 : Quality Management System Requirements :

·  Merinci persyaratan dlm sistem manaj mutu , bila organisasi perlu menunjukkan kemampuannya dlm menyediakan produk yg memenuhi persyaratan pelanggan & peraturan yg berlaku serta meningkatkan kepuasan pelanggan.

·  Satu2nya yg bisa diberikan sertifikasi oleh pihak ke-3

ISO 9004:2002 : Quality Management System Guidelines for Performance Improvement

é Sasaran : perbaikan kinerja organisasi & kepuasan pelanggan serta pihak berkepentingan lainnya

é Mempertimbangkan efektivitas (apakah sistem yg sedang dijalankan mampu meningkatkan mutu) & efisiensi (apakah personalianya mampu bekerja sesuai konsistensi sistem mutu) sistem manajemen mutu

é Memberikan masukan ttg apa yg bisa dilakukan utk mengembangkan sistem yg telah terbentuk lama

é Tdk ditujukan sbg panduan utk implementasi, hanya memberikan masukan saja.

Standarisasi (ISO)

Tuj ISO adl : mengembangkan & mempromosikan standar2 yang berlaku scr internasional.

Keuntungan penerapan standarisasi :

1.      orientasi pelanggan : standarisasi akan memenuhi persyaratan pelanggan dg memberikan mutu produk / jasa utk kepuasan pelanggan

2.      keuntungan pasar : perusahaan yg telah mpy sertifikat ISO dpt diterima oleh semua pelanggan di pasar domestik & international

3.      pengakuan : ISO memberikan pengakuan khusus thd perusahaan shg membawa persepsi pembeli pada tingkat yg lebih tinggi

4.      kepercayaan : ISO menciptakan kepercayaan manaj thd mutu produk / jasa yg dihasilkan kpd pelanggan mengenai kemampuan perusahaan

5.      konsistensi mutu : ISO membantu memelihara konsistensi mutu produk / layanan

6.      aspek legal : scr resmi telah diterima oleh banyak negara

7.      peningkatan produktivitas : standarisasi dpt meningkatkan produktivitas organisasi dg penggunaan material, teknik, sumber daya yg efektif

8.      meningkatkan kinerja keuangan : dg berkurangnya biaya mutu maka produktifitas meningkat, kinerja keuangan perusahaan juga dpt meningkat

9.      terdokumentasi : sistem dokumentasi utk produk bahan keg & operasi, membantu dlm identifikasi, kaji ulang & peningkatan produk/jasa

10.  kemampuan organisasi : ISO menunjukkan kemampuan orgn perusahaan utk mencapai mutu ttt

11.  pengembangan SDM : ISO memberi pelatihan & pengembangan SDM scr teratur shg membantu meningkatkan budaya kerja diseluruh orgn

12.  pemantauan : ISO membantu pemantauan scr teratur semua keg, orgn, identifikasi masalah & melakukan tindakan perbaikan tepat waktu

Prinsip Manaj Mutu

(ISO 9000:2008)

Agar berhasil dlm memimpin & mengoperasikan sebuah orgn, perlu :

M mengarahkan & mengendalikan orgn tsb dg cara sistematis (terencana dg baik) & transparan (ada bukti)

M implementasi & pemeliharaan sistem manaj yg didesain utk selalu memperbaiki kinerja sambil menanggapi kebutuhan semua pihak berkepentingan

M pengelolaan orgn mencakup manaj mutu diantara disiplin manaj yg lainnya.

8 prinsip manaj mutu – dasar QMS kel ISO 9000

§       fokus pada pelanggan (harapan, keinginan pelanggan)

§       kepemimpinan

§       keterlibatan orang

§       pendekatan proses

§       pendekatan sistem pd manaj

§       perbaikan berkesinambungan

§       pendekatan fakta pd pengambilan keputusan

§       hub saling menguntungkan dg pemasok

Pasar2 QMS

(1)   alasan dasar QMS

Alasan dasar : meningkatkan kepuasan pelanggan

Persyaratan QMS ISO 9001

Persyaratan produk : dirinci oleh pelanggan/orgn/regulasi utk antisipasi persyaratn pelanggan.

Mis QMS di RS :

-          px ranap tdk lebih dr 10hr

-          penelusuran rekam medis px tdk lebih dr 3 mnt

(2)   Pendekatan utk menyusun & menerapkan sistem manaj mutu

² Menentukan  kebutuhan & harapan pelanggan & pihak lain yg berkepentingan (jika di RS px, pemilik RS, suplier)

² Menetapkan kebijakan mutu & sasaran mutu orgn (visi misi)

² Menentukan proses & tg jawab yg diperlukan utk mencapai sasaran mutu

² Menentukan & menyediakan SD yg diperlukan utk mencapai sasaran mutu

² Menetapkan metode utk mengatur efektifitas & efisiensi tiap proses

² Menerapkan pengukuran utk menentukan efektifitas & efisiensi tiap proses

² Menentukan sarana pencegahan ketidaksesuaian & menghilangkan penyebabnya

² Menetapkan & menerapkan proses perbaikan berkesinambungan dr sitem manaj mutu

KM

â        â      â

SM   SM    SM

â     â      â

RM    RM    RM

Ket :

KM : kebijakan mutu

SM : sasaran mutu

RM : rencana mutu (semua ditentukan oleh Top Manajemen)

Quality Assurance di Rumah Sakit

Quality Assurance Rumah sakit

Di rumah sakit terdapat ratusan bahkan ribuan jenis obat, ratusan tindakan medis dan prosedur pelayanan, terdapat ratusan pasien, terdapat banyak kelompok profesi-profesi,individu staf rumah sakit, terdapat banyak sistem dan lain-lain.

 Rumah sakit sendiri merupakan sebuah institusi yang memiliki atribut antara lain padat modal,padat teknologi, padat pengetahuan, padat sistem, padat resiko, padat keluhan atau masalah serta  padat error, sehinga menjadi begitu kompleks permasalahannya. Berangkat dari kondisi tersebut, maka kemungknan terjadinya error dalam prosese pelayanan pasien di Rumah Sakit menjadi tinggi.

Beberapa penelitian dilaporkan yang oleh Institute Of Medicine (2000) tentang tingkat error di Rumah Sakit di Utah dan Colorado menunjkkan angka adverse event yang memprihatinkan, disusul dengan  laporan WHO (2004) yang menyebutkan rentang adverse event 3,2% - 16,6%  terjadi di neegara-negara maju seperti USA, Inggris, Denmark dan Australia, tentu kita bisa memastikan bahwa tingkat error di Indonesia pasti lebih jauh lebih tinggi dengan standar sistem pelayanan RS yang jauh di bawah standar negara maju.

Sebagai respon atas  hasil penelitian tersebut muncul gerakan global dan nasional  untuk penerapan sistem keselamatan pasien (patient safety). Berbagai pendekatan manajemen maupun klinik  diteliti dan diaplikasikan di RS yang semuanya merupakan bagian dari sistem manajemen mutu ( Quality assuranse)

Salah satu pendekatan mutu yang dijadikan sebagai kerangka konsep berpikir adalah konsep Berwick (2003). Konsep ini membahas pendekatan sistem manajemen mutu pelayanan kesehatan secara komprehensif, dimana mutu pelayanan dibangun atas interaksi beberapa komponen yang terdiri dari patient dan masyarakat, sistem mikro pelayanan kesehatan, kontek organisasi dan kontek lingkungan.

Bedasarkan konsep tersebut sistem pelayanan farmasi yang bermutu  juga akan dibangun. Namun tentu tidak semua komponen / aspek akan dibahas tuntas. (lihat konsep berpikir).

 Komponen microsystem yang berupa pelayanan farmasi di IFRS akan mempelajari tentang penggunaan indikator mutu pelayanan farmasi. Sedangkan komponen environmental context akan membicarakan aspek makro berupa kebijakan-kebijakan mutu yang telah dikeluarkan oleh pemerintah, baik oleh pemerintah  pusat dalam hal ini penerapan akreditasi RS dan standar pelayanan farmasi serta standar perijinan RS yang dikeluarkan oleh Badan mutu Dinas Kesehatan Propinsi DIY

Pada akhir sesi, mahasiswa diharapkan telah memilki  kesadaran dan pemahaman akan pentingnya paradigma patient safety dalam memberikan pelayanan farmasi baik di apotek , RS maupun institusi kesehatan lainnya. Selanjutnya dapat menerapkan indikator mutu pelayanan farmasi sebagai sebuah alarm sistem atau signal sistem atau early warning dalam tetap menjaga mutu pelayanan demi keselamatan pasien.

Daftar Pustaka 

1. Anonim, 1980, Model Quality Assurance for Hospital Pharmacy,ASHP,USA
2. Anonim, 1984,………………………., American Society of Hospital Pharmacy,USA
3. Anonim,1993, How to Investigate Drug Use in Health Facilities, WHO
4. Anonim, 2006, Seminar “Patient Safety”, Makalah seminar, RS Sardjito, Yogyakarta
5. Foster, 2004, Managing Quality : An Integrated Approach, Pearson Prentice Hall, New Jersey.
6. Quick D.J et al, 1997, Managing Drug Supply, Kumarian Press,
7. Wilson, tanpa tahun, Hospital-Wide Quality Assurance, Canada

Obat senyawa kimia sintetik yang pertama kali ditemukan disebut sbg NCE (NCE=new chemical entity/ obat innovator)

Obat senyawa kimia sintetik yang pertama kali ditemukan disebut sbg NCE (NCE=new chemical entity/ obat innovator) yg dilindungi paten selama 20 tahun, sementara obat yg muncul setelah paten NCE habis dilempar bebas di pasar disebut obat copy atau lebih familiar disebut me too product.

Obat NCE contoh Penisilin (saat pertama ditemukan tahun 1939 oleh ilmuwan Australia penerima Nobel Fisiologi Kedokteran Howard W Florey, penisilin sintetik oleh Dorothy C Hodgkin), di tahun 1939 hingga 1945 harus melalui serangkaian uji pada tikus utk membuktikan efek farmakologinya (khasiat). Uji pertama dan utama suatu senyawa bisa dianggap sbg obat (lihat definisi obat di atas) adl uji FARMAKODINAMIK preklinik baik in vitro maupun in vivo. Utk antibiotic selain harus diuji khasiatnya pada hewan juga pada hewan. Uji ini disebut uji in vivo (pd hewan hidup) dan in vitro.

efek farmakologi, dosis terapi ED50=dosis yang menghasilkan 50% efek maksimum.

Setelah diketahui khasiatnya, obat harus aman. Maka diuji TOKSIKOLOGI. Minimal obat harus menunjukkan keamanan secara akut, sub kronik dan kronik=uji toksisitas tak khas. Uji toksisitas kuncinya adalah menemukan DOSIS TOKSIK, maka hanya bias dilakukan pada hewan utuh, kecuali utk uji toksisitas spesifik spt mutagenic, kanker, kulit, dll. Hewan diberi obat sengaja mulai dosis terapi hingga dosis toksik. Pengamatan dilakukan selama 24 jam (toksisitas akut), selama 3 bulan (toksisitas sub kronik) dan 9 bulan-1 tahun utk toksisitas kronik. Pada pengamatan 24 jam dilakukan observasi baik gejala klinis di semua system tubuh hingga timbulnya kematian, diikuti dengan pembedahan dan pemeriksaan histopatologis semua organ tubuh utk menentukan mekanisme yg memerantarai kematian.Pada uji sub akut akan ditemukan LD50=dosis yang menyebabkan 50% subyek uji mati. LD50 adl parameter keamanan suatu senyawa (ada table konversi utk menilainya).

Sedangkan toksisitas sub kronim dan kronik tdk diinginkan dosis toksik mematikan, maka lbh penting pengamatan pemakaian obat jangka panjang gejala efek samping obat yg timbul.

Perbandingan antara LD50/ED50 menjadi parameter indeks terapi/jendela terapi, sbg penentu mudah tidaknya obat menimbulkan efek toksik/samping bila obat dikonsumsi melebihi indeks terapinya/IT. Beberapa obat digolongkan memiliki IT yg lebar shg aman dikonsumsi spt parasetamol, krn efek toksik baru muncul pada pemakaian 20 tablet @500 mg/hari, namun utk obat asma teofilin/aminofilin krn ITnya sempit, maka seseorang mungkin akan dapat efek samping rasa berdebar2 di jantung meskipun minum obat dosis terapi 1 tablet sehari saat ada serangan asma.

Jadi Uji toksikologi sama pentingnya dg uji farmakologi.

Selain itu masih ada uji toksisitas spesifik tgt jenis obat tertentu diharuskan diuji. Antara lain uji fertilitas, mutagenic, reproduksi, teratogenik, kanker, kelainan kulit, dll.

Utk obat yg kemungkinan dikonsumsi oleh ibu hamil, maka wajib melakukan uji TERATOGENIK. Hewan uji biasanya tikus jenis SD dan juga kelinci (keduanya harus dilakukan, tdk boleh hanya rodent saja), dibuntingkan dan sengaja dipejani obat dengan dosis bervariasi, diamati efek samping yang muncul di janin dan korpora lutea yg mencerminkan adanya abortus, cacad menetap pada organ tertentu. Perlu skill tinggi utk membungtingkan hewan uji, memejankan senyawa saat masa pembentukan organ janin/organogenesis yg lamanya tgt hewan, melakukan bedah cesar sblm akhir kehamilan hewan, mengamati uterus, janin satu persatu hingga organ dalam dan pertulangan janin. Satu hewan bias jadi punya 11-13 janin, maka harus dilakukan pengamatan kecacadan organ pada semua janin, melakukan histopatologi semua organ semua janin.

Hasil : keamanan/ketidakamanan senyawa bagi ibu hamil dan janin.

Uji preklinim lain yg harus dialami obat adl : Uji FARMAKOKINETIK.

Sesuai dg nama yg diberikan pada uji ini, obat diberikan pada dosis terapi utk dilihat kinetika obat (jumlah dan kecepatan obat) dalam saluran sistemik/peredaran darah umum. Dilakukan sampling darah kemungkinan juga urin dan beberapa obat butuh sample saliva utk menentukan profil obat baik terjadinya absorpsi, distribusi. Metabolisme dan ekskresi=ADME obat=nasib obat dalam tubuh. Sampling dilakukan sesering mungkin sejak obat diberikan, lamanya sekitar 5-10x T1/2 obat, atau jika belum tahu t1/2 maka harus dilakukan selama mungkin bias sampai 12 jam, dilakukan sampling awal tiap 5 menit, diikuti sampling tiap jam. Muncul hasil berupa Cmak (kadar obat maksimal dalam badan), waktu terjadinya Cmak disebut Tmak, jumlah obat dalam badan AUC dan waktu paro ekskresi=T1/2 obat yang menunjukkan berapa lama obat berada dalam tubuh dan kapan akan diekskresikan hamper 100% dr dosis awal. T1/2 menjadi dasar penentuan regimen dosis obat (berapa kali dalam sehari obat bisa diberikan dan aman).

Itulah uji preklinik yg dilalui obat, selain tentunya uji sebelumnya spt uji kemurnian senyawa, uji kelarutan obat dll di bidang teman2 Kimia Farmasi dan Teknologi Farmasi jika obat telah dibuat dalam bentuk sediaan obat (tablet, injeksi, dll).

Obat copy hanya diwajibkan melakukan uji klinik ini sblm dipasarkan, sementara obat NCE harus menjalani baik uji preklinik maupun klinik ini. Contoh obat copy adalah : semua obat generic, penisilin yang sudah lama habis masa patennya jika akan dipasarkan oleh industri mana pun, semua obat dengan nama patent namun bukan merupakan senyawa baru contoh parasetamol dengan nama Pamol, Panadol, Sanmol, dll. Namun kebijakan baru menyebutkan utk obat spt obat copy yg sudah terbukti aman dg indeks terapi lebar spt parasetamol, penisilin G, penisilin V, dll tdk diminta melakukan clinical trial bahkan uji preklinik. Kecuali jika kemudian ada modifikasi struktur senyawa asli spt amoksisilin, ampisilin, asam klavulanant, imipenem yg semua ini hasil rekayasa struktur kimia dg perubahan rantai samping, bukan rantai utama beta-laktam penisilin, maka perlu dilakukan uji preklinik dan clinical trial.

Bahkan obat yg sudah ada copynya namun diubah bentuk sediaanya contoh amoksisilin tablet kemudian akan dipasarkan dry syrup, amka harus melakukan minimal uji klinik fase I pada sukarelawan sehat.

Obat generik berlogo (OGB) di Indonesia diwajibkan melakukan uji klinik fase I dengan 12 sukarelawan sehat di RS. Uji ini disebut uji bioavailability dan bioefficacy obat =BABE. Subyek uji diberi 2 macam obat, yakni OGB dan setelah masa wash out (10x t1/2 obat) diberi obat pembanding yg sudah terpercaya. Uji BABE sesungguhnya adalah dan sama persis dg uji Farmakokinetik, bedanya dilakukan pada manusia sehat. Sejauh uji yg pernah kami lakukan maka banyak OGB bikinan pabrik Farmasi dalam negri yg besar memiliki profil farmakokinetik setara secara statistic dg obat competitor. Contoh OGB Nifedipin sama dg Adalat (Bayer)amoksisilin OGb sama dg amoksan, allopurinol OGB setara dg Zyloric, natrium diklofenak OGb setara dg Voltaren, dll masih banyak yang telah dilakukan oleh pabrik Farmasi di tanah air utk menjamin khasiat dan keamanan OGB. Sayangnya, pemerintah tdk pernah merilis secara resmi data BABE dari OBG di tanah air yg sesungguhnya akan memberikan persepsi yang berbeda kepada masyarakat yg kritis dan tenaga kesehatan agar obyektif dalam meberikan OGb kepada pasien yg memerlukan (miskin) tanpa kuatir akan khasiat dan keamanan OGB dibandingkan dg janji2 manis/iming2 yg disampaikan para distributor dan marketing pabrik Farmasi.

tentang wash out, kalo ibu njelasin 5x t 1/2

biopharmaceutics classification system (BCS), maka kelarutan dan permeabilitas suatu obat/new chemical entity (NCE) dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelas

Kelas I : Kelarutan tinggi – permeabilitas tinggi..

Kelas II : Kelarutan rendah – permeabilitas tinggi

Kelas III:Kelarutan tinggi – permeabilitas rendah

Kelas IV: Kelarutan rendah – permeabilitas rendah

Sekarang ini 40% obat/ new chemical entity (NCE) masuk dalam katagori kelas II dan kelas IV. Obat-obat yang mempunyai kelarutan tinggi (mudah larut) maka rate-limiting step bukan pada kecepatan disolusi (seperti pada kelas I dan III). Pada kasus kelas II yaitu obat yang mempunyai kelarutan rendah-permabilitas tinggi maka kecepatan absorbsi obat tersebut ditentukan/dibatasi oleh tahapan kecepatan disolusi obat tersebut dalam cairan ditempat obat diabsorpsi. Hal ini merupakan suatu tantangan bagi formulator untuk dapat mencari cara/teknik yang tepat dalam rangka meningkatkan kelarutan senyawa obat tersebut. Dengan adanya peningkatan kecepatan disolusi/kelarutan, diharapkan bioavailabilitas obat tersebut juga meningkat.

Ada sejumlah teknik yang dapat digunakan untuk meningkatkan Kecepatan disolusi/kelarutan dari suatu obat, diantaranya:

1. Pendekatan Pro-drug (Pro-drug approach)

2. Sintesis bentuk garam (Salt synthesis)

3. Pengecilan ukuran partikel (Particle size reduction)

4. Pembentukan komplek (Complexation)

5. Perubahan bentuk fisik (Change in physical form)

6. Dispersi padat (Solid dispersions)

7. Pengeringan semprot (Spray dryng)

8. Hot-melt extrusion

Peningkatan bioavailabilitas suatu zat aktif dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya dengan peningkatan disolusi/kelarutan zat aktif. Terdapat bermacam-macam teknik untuk peningkatan kelarutan. Pemilihan tehnik yang tepat harus mempertimbangkan banyak faktor seperti sifat fisika-kimia bahan obat/zat aktif, stabilitas/shelf-life, kemudahan dalam pemprosesan/penanganan, serta besarnya kelarutan yang diinginkankan

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELITUS (berdasarkan biofarmasetika)

Insulin

1.      Kerja singkat

v  Actrapid HM/Actrapid HM Penfill – Novo Nordisk^®

v  Humulin R – Eli Lily^®

2.      Kerja sedang (NPH = isophane)

v  Humulin N – Eli Lily^®

v  Isulatard HM/Isulatard HM Penfil – Novo Nordisk^®

v  Monotard HM – Ferron/Novo Nordisk^®

3.      Kerja panjang

v  Lantus – Sanofi Aventis^®

4.      Sediaan campuran

v  Humulin 30/70 – Eli Lily^®

v  Mixtard 30 HM/Mixtard HM Penfill – Novo Nordisk^®

Antidiabetik Oral

1.      Sulfonilurea

a.    Klorpropamid

v Generik

v Diabenese

http://www.rxlist.com/diabinese-drug.htm

Klorpropamid tablet 100 mg, 250 mg

Chlorpropamide does not interfere with the usual tests to detect albumin in the urine. DIABINESE is absorbed rapidly from the gastrointestinal tract. Within one hour after a single oral dose, it is readily detectable in the blood, and the level reaches a maximum within two to four hours. It undergoes metabolism in humans and it is excreted in the urine as unchanged drug and as hydroxylated or hydrolyzed metabolites. The biological half-life of chlorpropamide averages about 36 hours. Within 96 hours, 80–90% of a single oral dose is excreted in the urine. However, long-term administration of therapeutic doses does not result in undue accumulation in the blood, since absorption and excretion rates become stabilized in about 5 to 7 days after the initiation of therapy.

DIABINESE exerts a hypoglycemic effect in healthy subjects within one hour, becoming maximal at 3 to 6 hours and persisting for at least 24 hours. The potency of chlorpropamide is approximately six times that of tolbutamide. Some experimental results suggest that its increased duration of action may be the result of slower excretion and absence of significant deactivation.

http://www.flexyx.com/D/Diabenese.html

Absorption: Not Available

Toxicity (Overdose): IPN-RAT LD₅₀ 580 mg/kg

Protein Binding: Not Available

Biotransformation: Not Available

Half Life: 36 hours

Dosage Forms of Diabenese: Tablet Oral

Chemical IUPAC Name: 1-(4-chlorophenyl)sulfonyl-3-propylurea

Chemical Formula: C10H13ClN2O3S

Chlorpropamide on Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Chlorpropamide

Organisms Affected: Humans and other mammals

v Hartamid

v Poncomell

v Tesmel

b.      Glikazid

v Glucodex

v Glicab

v Diamicron

v Glycafor

c.       Glibenklamid (Gliburid)

v Micronase

v Glimel

v Diabeta

v Glynase PresTab

d.      Glipizid

v Glucotrol

v Gucotrol XL

e.       Glikuidon

v Glurenorm

f.       Glimepirid

v Amaryl

g.      Tolbutamid

v Recodiabet

2.      Biguanid

Metformin HCl :

v  Glucophage

Absorption: Absorbed over 6 hours, bioavailability is 50 to 60% under fasting conditions. Food delays absorption.

Toxicity (Overdose): Acute oral toxicity (LD₅₀): 350 mg/kg [Rabbit]. It would be expected that adverse reactions of a more intense character including epigastric discomfort, nausea, and vomiting followed by diarrhea, drowsiness, weakness, dizziness, malaise and headache might be seen.

Protein Binding: Metformin is negligibly bound to plasma proteins.

Biotransformation: Metformin is not metabolized.

Half Life: 6.2 hours

Dosage Forms of Glucophage: Tablet, extended release Oral Tablet Oral

Chemical IUPAC Name: 3-(diaminomethylidene)-1,1-dimethylguanidine

Chemical Formula: C4H11N5

Metformin on Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Metformin

Organisms Affected: Humans and other mammals

v  Diabex

v  Glufor

v  Glumin

v  Riomet

v  Fortamet

v  Glumetza

3.      α-Glukosidase Inhibitor

a.    Akarbosa

v Glukobay

v Precose

b.   Meglitol

v Glyset

4.      Thiazolidinedion

a.    Rosiglitazone

Avandia

b.   Pioglitazone

Actos

5.      Meglitinide

a.    Nateglinide (Starlix)

b.   Repaglinide (Prandin)