PELANGGARAN ETIKA DI ASURANSI KESEHATAN

Asuransi Kesehatan

Asuransi Kesehatan adalah sebuah janji dari perusahaan asuransi kepada nasabahnya bahwa apabila si nasabah mengalami risiko yang berhubungan dengan kesehatannya, seperti sakit sehingga harus dirawat inap, dirawat jalan, diobati atau dioperasi, maka perusahaan asuransi akan memberikan penggantian kepada si nasabah tersebut. Dengan mengambil Asuransi Kesehatan, diharapkan nasabah bisa terproteksi dari mahalnya biaya-biaya kesehatan saat ini. Salah satu perusahaan asuransi yang ada di Indonesia adalah PT. Askes (Persero).

PT. Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.

 Maksud dan tujuan perseroan ialah melaksanakan dan menunjang kebijaksanaan dan program pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya, serta pembangunan di bidang asuransi khususnya asuransi kesehatan bagi PNS, PP, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan peserta lainnya serta menjalankan jaminan pemeliharaan kesehatan. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, dilakukan kegiatan usaha sebagai berikut :

1. Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya.
2. Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai dan Penerima Pensiun Badan Usaha dan Badan lainnya.
3. Menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai ketentuan undang-undang yang berlaku.

Dalam rangka mewujudkan visi dan misi yang telah ditetapkan, PT Askes (Persero) memiliki budaya perusahaan yang dalam pelaksanaan kegiatan sehari-hari tercermin sebagai perilaku segenap jajaran perusahaan mulai dari Direksi hingga pegawai terendah berupa Integritas, Pelayanan Prima, Kerjasama dan Pembelajaran Secara Terus Menerus (Integrity, Service Excellence, Team Work, Continuous Learning), yang secara operasional dijabarkan sebagai berikut :

1. Integritas (Integrity)

Menciptakan SDM yang memiliki jiwa pengabdian dan loyalitas serta tanggung jawab yang tinggi, yang terwujud dalam pelaksanaan tugas secara taat azas dan berdisiplin sehingga tercipta Good Corporate Governance.

2. Pelayanan Prima (Service Excellence)

Senantiasa mengupayakan pelayanan yang terbaik bagi peserta dan mitra kerja untuk mencapai tingkat kepuasan peserta dan mitra kerja yang optimal untuk menciptakan pelayanan yang loyal.

3. Peningkatan Kerjasama (Team Work)

Dibangun pemahaman visi bersama yang jelas, tujuan bersama, kerjasama yang sudah berjalan perlu dibina dan terus ditingkatkan agar ada saling tukar informasi program antar unit kerja di Kantor Pusat dan Daerah (Sharing of Information).

4. Pembelajaran Terus Menerus (Continuous Learning)

Menciptakan iklim kerja yang menunjang semangat pembelajaran secara terus menerus baik secara perorangan maupun melalui program pendidikan dan pelatihan secara terencana, sehingga selalu inovatif mengatasi akibat-akibat perubahan lingkungan usaha dalam upaya peningkatan dan pengembangan guna mengoptimalkan kinerja perusahaan.

Visi Asuransi Kesehatan Indonesia adalah Spesialis dan Pusat Unggulan asuransi kesehatan di Indonesia. Sedangkan misinya adalah sebagai berikut :

• Turut membantu pemerintah di Bidang Kesehatan
• Menyelenggarakan Askes Sosial dengan prinsip-prinsip Asuransi Sosial berdasarkan Managed Care System untuk kemanfaatan maksimum bagi peserta
• Menyediakan Sistem Informasi dan Manajemen yang handal untuk mendukung proses bisnis ekselen
• Mengoptimalkan hasil pengelolaan dana untuk pengembangan program dan kepentingan peserta

Sebagai peserta askes memiliki hak sebagai berikut :

• Memiliki Kartu Askes, untuk dapat dilayani pada fasilitas kesehatan yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Memperoleh penjelasan tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan
• Menyampaikan keluhan baik secara lisan (telepon atau datang langsung) atau tertulis, ke Kantor PT Askes (Persero) setempat

Sedangkan kewajiban yang harus dipenuhi peserta askes adalah sebagai berikut :

• Membayar iuran
• Memberikan data identitas diri untuk penerbitan Kartu Askes.
• Mentaati semua ketentuan dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku.
• Menjaga Kartu Askes agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh pihak yang tidak berhak.

Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero), yang terdiri :

1. Puskesmas, Dokter Keluarga, Klinik dan Balai Pengobatan Umum
2. Rumah Sakit Pemerintah
3. Rumah Sakit TNI/POLRI/Swasta
4. Rumah Sakit Swasta tertentu
5. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI
6. Apotik
7. Optikal
8. Balai Pengobatan Khusus (BP Paru, BP Mata dan sebagainya)
9. Laboratorium Kesehatan Daerah di seluruh Indonesia

Jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. Askes adalah :

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Puskesmas atau Dokter Keluarga, yang meliputi layanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Inap Tingkat Pertama.

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit, yang meliputi layanan :

• Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
• Rawat Inap Tingkat Lanjutan
• Rawat Inap Ruang Khusus (ICU,ICCU)
• Pelayanan Gawat Darurat (Emergency)
• Persalinan
• Pelayanan Transfusi Darah
• Pelayanan Obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT. Askes
• Tindakan medis operatif dan tindakan medis non operatif
• Pelayanan cuci darah
• Cangkok (transplantasi) Ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal)
• Penunjang Diagnostik, seperti Laboratorium, Radiodiagnostik, Elektromedik, termasuk USG, CT Scan dan MRI

3. Alat Kesehatan, yang meliputi :

• IOL, Pen dan Screw dan Implant lainnya
• Kacamata (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga)
• Gigi Tiruan (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga)
• Alat Bantu Dengar (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga)
• Kaki/ tangan tiruan (hanya peserta, tidak untuk anggota keluarga)

Sedangkan pelayanan yang tidak dijamin PT. Askes meliputi :

• Pelayanan yang tidak mengikuti prosedur atau ketentuan yang berlaku
• Penyakit akibat upaya bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri
• Operasi plastik kosmetik, termasuk obat-obatan
• Check Up atau General Check-Up
• Imunisasi diluar imunisasi dasar Seluruh rangkaian usaha ingin punya anak (infertilitas) Penyakit akibat ketergantungan obat atau alkohol
• Sirkumsisi tanpa indikasi medis
• Obat-obatan diluar DPHO termasuk Obat gosok, vitamin, kosmetik, makanan bayi
• Pelayanan kursi roda, tongkat penyangga, korset dan lain-lain
• Pengobatan di luar negeri
• Pelayanan ambulance, pengurusan jenazah dan pembuatan visum et repertum termasuk biaya foto copy, administrasi, telepon, dan transportasi
• Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan, tindakan persalinan, masa nifas anak ketiga dan seterusnya
• Usaha meratakan gigi, dan membersihkan karang gigi

Sebagai salah satu upaya untuk mengentasan kemiskinan, Pemerintah melalui Departemen Kesehatan sejak tahun 2005 membuat Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat miskin dan tidak mampu yang disebut dengan program Askeskin. Pengelolaan  Program Askeskin yang dilaksanakan  oleh PT. ASKES (Persero)  merupakan penugasan dari Pemerintah berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor: 1241/MENKES/SK/XI/2004. Surat Keputusan Menteri yang terbaru adalah Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 471/2007 tentang jaringan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Sebagai BUMN, penugasan tersebut dilaksanakan dengan mengacu pada pasal 66 UU nomor 19 tahun 2003 tentang BUMN dan telah mendapatkan persetujuan Menteri Negara BUMN dengan Surat Persetujuan  Meneg BUMN Nomor S-697/HBU/2004 tanggal 31 Desember 2004. Sejak tahun 2008, Departemen Kesehatan merubah terminologi Askeskin menjadi Jamkesmas dengan menugaskan PT Askes (Persero) untuk mengelola manajemen kepesertaannya.

1. Sasaran Program Jamkesmas

Sasaran Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu yang pada tahun 2008 sebesar 19,1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76,4 juta jiwa berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang kuota untuk Kabupaten/Kota dan gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak mempunyai identitas ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes).

2. Kepesertaan Jamkesmas

Berdasarkan Kuota yang ditetapkan oleh Menkes RI, Bupati/Walikota menetapkan Surat Keputusan tentang peserta JAMKESMAS yang dilampiri dengan identitas secara lengkap. Sedangkan penetapan peserta untuk gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak mempunyai identitas dilakukan oleh Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Dinas lainyang ditunjuk oleh Bupati/Walikota. Berdasarkan penetapan tersebut di atas, PT. Askes (Persero) melakukan pencetakan dan mendistribusikan kartu peserta Jamkesmas.

1. Ruang Lingkup Penugasan Jamkesmas Tahun 2008

Penugasan Departemen Kesehatan kepada PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan program Jamkesmas tahun 2008 meliputi :

1.  Pengelolaan Jamkesmas Tahun 2009

Berdasarkan surat Menkes RI Nomor 1199/Menkes/XII/2008 tanggal 30 Desember 2008, untuk pelaksanaan program Jamkesmas tahun 2009 Depkes RI tetap mengikutsertakan dan menugaskan PT. Askes (Persero) dalam penyelenggaraan Jamkesmas. Penugasan kepada PT. Askes (Persero) dikhususkan dalam hal penyelenggaraan manajemen kepesertaan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI. Sampai dengan pertengahan bulan Agustus 2009, Perjanjian Kerjasama antara Departemen Kesehatan dengan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan manajemen kepesertaan Program Jamkesmas masih dalam proses pembahasan. Hal ini disebabkan karena terdapat permasalahan pokok yang belum dapat disepakati yang berupa penggunaan satuan biaya umum APBN ( UU APBN) atau satuan biaya korporasi BUMN (UU BUMN).

Contoh kartu askes

Pada kenyataannya tidak semua prosedur dan aturan dalam menjalankan program asuransi ini dijalankan, terkadang ada penyimpangan-penyimpangan yang sering terjadi dan pastinya merugikan masyarakat. Hal ini merupakan perbuatan yang melanggar etika. Beberapa pelanggaran etika yang sering terjadi adalah :

-            Penggelembungan tagihan klaim Asuransi Kesehatan untuk Masyarakat Miskin (Askeskin). Kelebihan dana dari klaim asuransi yang sebenarnya dimanfaatkan untuk kepentingan pribadi petugas yang sebenarnya sudah digaji sebagai pegawai askes, tentu saja hal ini merugikan keuangan negara.

-            Pungutan tak resmi terhadap keluarga miskin ketika menerima pelayanan kesehatan.

-            Adanya ketidak cocokan data penerima kartu program asuransi kesehatan (askes). Tidak dilakukannya verifikasi data pada jangka waktu tertentu menyebabkan kurang validnya data dimana kemungkinan adanya anggota askes yang sudah meninggal sehingga hak keanggotaannya tidak bisa digunakan lagi.

-            Dana asuransi seharusnya diterima dalam bentuk polis asuransi. Namun, ternyata diterima dalam bentuk uang setiap bulan. Pelanggaran ini sering dilakukan oknum anggota DPR/DPRD.

-            Kecenderungan tenaga dokter membebankan pasien dari keluarga miskin dengan resep obat yang harganya tinggi. Hal ini biasanya dilakukan demi kepentingan pribadi oknum dokter bersangkutan yang ingin mengambil untung dari resep.

-            Seringnya Askes menunda dan mengendapkan uang klaim pembayaran Askeskin ke rumah sakit yang seharusnya dibayarkan tepat waktu.

Dari pelanggaran-pelanggaran tersebut dapat dilakukan analisis berdasarkan teori SWOT, yaitu strengt (kekuatan), weak (kelemahan), opportunity (peluang) dan threat (ancaman).

1. Strength ( kekuatan)
1. Yang menjadi kekuatan Apoteker dalam perusahaan ASKES adalah pengetahuan mengenai obat sehingga dapat meminimalisir kemungkinan klaim obat yang berlebihan serta dapat memberikan masukan mengenai DPHO
2. Keberadaan asuransi kesehatan dapat mengubah sistem pembayaran pelayanan kesehatan menjadi sistem prabayar. Dengan sistem tersebut dokter tidak lagi dibayar berdasarkan jumlah pasien yang ditangani, sehingga mutu layanan kesehatan bisa meningkat karena dokter tak lagi kejar setoran.
3. Akses dan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat ditingkatkan, sehingga tidak ada lagi masyarakat miskin yang kesulitan memperoleh kesehatan karena alasan biaya
2. Weak ( kelemahan)
1. Kemampuan manajerial Apoteker lebih diutamakan dibandingkan kemampuan klinis
2. Dana yang diklaim melalui askes tidak seimbang dengan biaya yang dikeluarkan ketika mengobati pasien.
3. Verifikasi yang dilakukan PT (Persero) Asuransi Kesehatan (Askes) tidak berjalan sama sekali. PT Askes, hanya mempunyai sedikit waktu untuk menyiapkan pelaksanaan program asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat miskin. PT Askes baru ditunjuk menjadi pelaksana Askeskin November 2004 dan harus memulai program itu per Januari 2005 tanpa uang sama sekali.
4. Kebijakan yang dibuat Depkes terkait Askeskin masih bercelah. Akibatnya, pihak yang tidak bertanggung jawab masih bisa memanfaatkannya untuk memperoleh keuntungan pribadi. Kondisi ini terjadi akibat informasi yang asimetri, seperti pembayaran klaim yang dilakukan oleh pihak ketiga, ditunjang sistem yang memberi peluang, serta kontrol yang lemah, insentif finansial, dan sanksi ringan.
5. Jumlah peserta Askeskin menjadi sangat sulit untuk diketahui, sebab terkait dengan kepesertaan yang terbuka setiap saat melalui surat keterangan tidak mampu (SKTM). Hal ini juga menyulitkan penghitungan iuran dan manfaat serta mengakibatkan pembengkakan tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan Askeskin.
6. Keterbatasan data tentang jumlah penduduk miskin serta rinciannya.
7. Sebagian besar biaya pengobatan yang dicover jamkesmas adalah biaya obat murah. Pengobatan dengan biaya tinggi kerap harus ditanggung masyarakat.
3. Opportunity ( peluang )
1. sistem baru yang akan digunakan dalam klaim askeskin, yakni sistem paket. Artinya, pembayaran asuransi berdasarkan jenis penyakitnya. Misalnya, operasi apendiks tanpa komplikasi itu harganya sekian. Kalau dengan komplikasi harganya lebih tinggi.
4. Threat ( ancaman )
1. UU No 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, dengan ancaman hukuman penjara sampai 5 tahunan atau denda pidana sebesar 2 milyar rupiah
2. Peraturan Pemerintah Nomor 110 Tahun 2000 tentang Keuangan DPRD, terkait dengan penerimaan asuransi berupa polis. Hal ini terkait dengan aturan-aturan tunjangan yang berhak diterima anggota DPRD.
3. UU No. 40/2004 tentang sistem jaminan sosial nasional (SJSN)

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua fihak dalam meningkatkan pengetahuan mengenai hal-hal yang terkait dengan penyimpangan yang terjadi di perusahaan asuransi. Tim penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kekurangan oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat kami nantikan.