A. DEFINISI
CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) mendefinisikan AIDS meliputi orang dengan penyakit simtomatis yang serius dan semua orang yang terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 <200 limfosit/µl atau persentase CD4 limfosit T <14% dari keseluruhan total limfosit. (Wells, et al., 2002)
B. ETIOLOGI
Disebabkan oleh infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). HIV adalah grup lentivirinae, sub famili retrovirus. Lentivirus dikarakterisasi oleh sifat indolent infectious Cycle. Terdapat dua tipe HIV yaitu HIV 1 dan HIV 2. HIV 2 ditemukan terutama di Afrika barat, terdiri dari enam filogenetik yang disebut subtype (clades) A sampai F. HIV 1 dibedakan menjadi 3 grup yaitu M(main), N (new or non-M, non-O), dan O (outlier). HIV pada manusia merupakan transmisi antar spesies (zoonosis) dari primata yang terinfeksi oleh simian immunodeficiency virus (SIV) (Fletcher and Kakuda, 2005).
C. PATOGENESIS
Setelah HIV masuk dalam tubuh, virus menuju ke kelenjar limfe dan berada dalam sel dendritik selama beberapa hari. Kemudian terjadi sindrom retroviral akut semacam flu (serupa infeksi mononucleosis), disertai viremia hebat dengan keterlibatan berbagai kelenjar limfe. Pada tubuh, timbul respon imun humoral maupun selular. Sindrom ini akan hilang sendiri setelah 1-3minggu. Kadar virus yang tinggi dalam darah dapat diturunkan oleh sistem imun tubuh. Proses ini berlangsung berminggu-minggu sampai terjadi keseimbangan antara pembentukan virus baru dan upaya eliminasi oleh respon imun. Titik keseimbangan disebut set point dan amat penting karena menentukan perjalanan penyakit selanjutnya. Bila tinggi, perjalanan penyakit menuju acquired immunodeficiency syndrome (sindrom defisiensi imun yang didapat, AIDS) akan berlangsung lebih cepat.
Serokonversi (perubahan antibodi negative mernjadi positif) terjadi 1-3 bulan setelah infeksi, tetapi pernah juga dilaporkan sampai 8 bulan. Kemudian pasien akan memasuki masa tanpa gejala. Dalam masa ini terjadi penurunan bertahap jumlah CD4 (jumlah normal 800-1000) yang terjadi setelah replikasi persisten HIV dengan kadar RNA virus relatif konstan. CD4 adalah reseptor pada limfosit T yang menjadi target sel utama HIV. Mula-mula penurunan jumlah CD4 sekitar 30-60/tahun, tetapi pada 2 tahun terakhir penurunan jumlah menjadi lebih cepat, 50-100/tahun, sehingga tanpa pengobatan, rata-rata masa dari infeksi HIV sampai masa AIDS adalah 8-10 tahun, dimana jumlah CD4 akan mencapai dibawah 200. (Manssjoer, dkk., 1999)
A. CARA PENULARAN
1. Hubungan seksual, dengan resiko penularan 0,1-1% tiap hubungan seksual.
2. Melalui darah, yaitu:
· Transfusi darah yang mengandung HIV, resiko penularan 90-98%
· Tertusuk jarum yang mengandung HIV, resiko penularan 0,03%
· Terpapar mukosa yang mengandung HIV, resiko penularan 0,0051%
3. Transmisi dari ibu ke anak
· Selama kehamilan
· Saat persalinan, resiko penularan 50%
· Melalui ASI 14%
(Manssjoer, et al., 1999)
B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik dari infeksi primer HIV dapat beragam, tetapi pasien umumnya mengalami sindrom retroviral akut atau mononucleosis-like illness. Gejala dapat terjadi dalam waktu 2 minggu dan perawatan di rumah sakit diperlukan untuk 15% pasien. Infeksi primer diasosiasikan dengan tingginya viral load dan perkembangan respon sistem imun selama periode supresi, akan tetapi tidak mengeliminasi replikasi virus. Kebanyakan anak yang lahir dengan HIV, asimptomatis. Pada pemeriksaan fisik, anak-anak umumnya mengalami tanda fisik seperti lymphadenopathy, hepatomegali, splenomegali, penurunan berat badan dan demam. Data laboratorik meliputi anemia, hipergammaglobulinemia (IgA and IgM), alterasi fungsi sel mononuklear dan alterasi rasio sel T.
Sedangkan pada dewasa presentasi klinik dari infeksi primer HIV meliputi gejala antara lain demam, penurunan BB, sore throat, fatigue, myalgia, morbilliform atau maculopapular rash, diare, mual, muntah, lmphadenopati, night sweats, dan meningitis aseptik mungkin dapat timbul (Fletcher and Kakuda, 2005).
C. STADIUM KLINIK HIV/AIDS
Tabel 1. Stadium Klinik HIV/AIDS
| Tingkat Infeksi HIV | Gejala | Skala aktivitas |
| I | Asimptomatik | Asimptomatik, aktivitas normal |
| Limfadenopati menetap dan menyeluruh | ||
| II | Berat badan menurun <10% tanpa sebab | Simptomatik, aktivitas normal |
| Kelainan kulit dan mukosa ringan | ||
| Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir | ||
| Infeksi saluran nafas bagian atas seperti sinusitis bakterialis, tonsilitis, otitis media, pharyngitis | ||
| Infeksi jamur pada kuku | ||
| III | Berat badan menurun >10% | Pada umumnya lemah, aktivitas di tempat tidur <50% |
| Diare kronik tanpa sebab >1bulan | ||
| Demam berkepanjangan >1bulan | ||
| Oral candidiasis | ||
| Oral hairy lekoplakia | ||
| TBC paru | ||
| Infeksi bakteri berat seperti pneumoniae, pyomyositis | ||
| Gangguan inflamasi berat pada pelvik | ||
| Acute necrotizing ulcerative stomatitis | ||
| Trombositopenia kronik (<50 x 109 / l) | ||
| IV | HIV wasting syndrome | Pada umumnya sangat lemah, aktivitas di tempat tidur >50% |
| Pneumocystis carinii Pneumonia | ||
| Toksoplasmosis di otak | ||
| Kriptosporodiasis dengan diare >1bulan | ||
| Krispokokosis ekstraparu termasuk meningitis | ||
| Retinitis sitomegalovirus | ||
| Infeksi virus herpes symplex pada mukokutan >1bulan | ||
| Progressiv multifocal encephalopathy | ||
| Mycosis seperti histoplasmosis | ||
| Kandidiasis pada esofagus, trakea dan bronki | ||
| Mycobakter atipikal pada paru | ||
| Salmonella septicaemia non tifoid | ||
| TBC ekstraparu | ||
| Lymphoma | ||
| Kaposi’s sarcoma | ||
| Invasive cervical carninoma |
(Anonim, 2004)
D. INFEKSI OPORTUNISTIK TERKAIT HIV/AIDS
Infeksi oportunistik (IO) adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh maupun dalam tubuh manusia yang dalam kondisi normal tidak patogen (Anonim, 2006). Perkembangan infeksi oportunistik terkait secara langsung ataupun tidak langsung dengan harga limfosit CD4.
Tabel 2. Macam-macam infeksi oportunistik pada AIDS
| Jenis IO | Penyebab | Rentang CD4 | Terapi |
| Pneumocystis Carinii Pneumonie (PCP) | Pneumocystis carinii P. jiroveci | <150- 200/μL | · Terapi akut: Trimetoprim (15-20mg) + Sulfametoksazol (75-100mg)kg/hari secara IV selama 21 hari · Maintenance kronik pilihan pertama: Cotrimoksazole PO ·PCP berat alternatif: Pentamidin 4mg/kg IV infus selama 1 jam ·PCP ringan: Dapson 100mg PO + Trimetoprim 15mg/kg/hari PO; Klindamisin 300-450mg PO; Primakuin 15-30mg PO dan Klindamisisn 600-900mg IV |
| Pneumonia | Streptococcus pneumonie dan Hemophilus influenzae | 200-350 sel/mm3 | ·Terapi empirik: Sefalosporin (sefotaksim, seftriakson), Gatifoksasin, levofloksasin, mosifloksasin ·Terapi empirik untuk infeksi berat: Sefalosporin, makrolid dan kuinolon |
| Septisemia | Bakteri gram negatif dan gram positif, jamur | Dapat terjadi pada jumlah sel CD4 berapapun. | Sefalosporin generasi III |
| Salmonela bacteremia | Salmonella sp. | Dapat terjadi pada jumlah sel CD4 berapapun. | Siprofloksasin 500-750 mg PO atau 400 mg iv sekiranya dapat digunakan selama 7-14 hari. Trimetoprim - sulfametoksasol PO atau iv Sefalosporin generasi III (ceftriakson) iv dan ceftiaxim iv. |
| Diare kronis | Umumnya disebabkan oleh -Microsporidia -Cryptosporidia spp. -Mycobacterium avium complex -salmonella spp -shigella spp -campylobacter spp. -Giardia lamblia | < 500 sel/mm3 | -Rehidrasi oral -terapi antibiotik sesuai bakteri penyebab diare. Kotrimoksazol pada infeksi isospora dan cyclospora, Ciprofloksacin pada infeksi salmonella spp dan shigella spp. Infeksi campylobacter spp digunakan eritromisin atau ciprofloksacin. Giardia lamblia diterapi dengan metronidazol. |
| Herpes Simpleks | HSV-1 dan HSV-2 | Dapat terjadi pada CD4 berapapun | Famsiklovir 500mg PO atau Valasklovir 1 gram PO sehari 2x atau Asiklovir 400mg PO selama 7-14 hari |
| Jenis IO | Penyebab | Rentang CD4 | Terapi |
| Tuberkulosis | Mycobacterium tuberculosis | Awal HIV>300/μL TBC ekstra paru<300/μL | ·Fase awal(8 minggu): INH 5mg/kg PO+Rifampisin 10mg/kg(maks 600mg)PO atau Rifabutin 300mg PO +pirazinamid(tergantung BB) PO +Etambutol PO ·Fase lanjutan(18 minggu): INH 5mg/kg (maks 300mg) PO+Rifampisin 10mg/kg(maks 60mg) atau Rifabutin 300mg PO; INH 15mg/kg(maks 900mg)PO 2-3xsehari + Rifampisin 10mg/kg(maks 600mg)atau Rifabutin 300 mg PO ·Alternatif: · Resistensi INH : Hentikan pemberian INH dan Streptomisin Rifamisin, Pirazinamid dan Etambutol selama 6 bulan · Resistensi pada Rifampisin: INH + Pirazinamid + Etambutol + Florokuinolon(levofloksasin 500mg/hari) selama 2 bulan diteruskan INH + Etambutol + florokuinolon selama 10-16 bulan. · Terapi alternatif pada penderita disfungsi liver : Rifampisin + Etambutol + Pirazinamid selama 6 bln; INH + Rifampisin + Etambutol selama 2 bln, seterusny INH + Rifampisin untuk 7 bln; jika disfungsi livernya berat Rifampisin + Etambutol selama 12 bln. |
| CMV | Cytomegalovirus | < 50/μL | Valgansiklovir 900 mg PO 2xsehari selama 14 - 21 hari; Foskarnet 90 – 120 mg/kg IV; Gansiklovir IV diteruskan sampai gejala hilang ·Pemeliharaan untuk kronik : Cidofovir 5mg/kg setiap minggu dengan probenesid 2 g PO; Fomivirse 1 vial (300 mg) diulang 2-4 minggu |
| Kandidiasis Esofageal, tracheal atau bronchial. | Candida albican (paling banyak), Candida tropicalis,Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida kruseii | <100 sel/mm3 | ·Orofaring Flukonazol 100 mg PO Itrakonazol 200 mg PO Klotrimazol troches 10 mg PO Nistatin 4-5 ml ·Esofagus Flukonazol 100 mg PO atau IV Itrakonazol 200 mg PO Vorikonazol 200 mg PO Kaspofungin 50 mg · Kandidiasis Azole topikal (klotrimazole, butokonazol, mikonazol, tikonazol). Nistatin topikal 100.000 unit/hari sebagai tablet vaginal untuk 14 hari. Itrakonazol 200 mg sehari 2 kali. |
| Apabila flukonazol tidak dapat menyembuhkan orofaring kandidiasis maka diberikan : Itrakonazol > 200 mg PO Amfoterisin 100 mg PO Amfoterisin deoksikolat 0,3 mg/kg | |||
| Apabila Flukonazol tidak dapat menyembuhkan esofageal kandidiasis maka diberikan : Kaspofungin 50 mg iv Vorikonazol 200 mg Po atau iv Amfoterasin 0,3-0,7 mg/kg iv Amfoterisin liposoma 3-5 mg/kg |
(Anonim, 2006; Nadler, 2006; Hoy and Lewin, 2003)
Tujuan pengobatan terapi antiretroviral adalah (Price S.A, 1995) :
· Mengurangi laju penularan HIV di masyarakat,
· Menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV,
· Memperbaiki kualitas hidup ODHA,
· Memulihkan dan atau memelihara fungsi kekebalan tubuh,
· Menekan replikasi virus secara maksimal dan terus-menerus.
Terapi antiretroviral
v Reverse transcriptase inhibitors (RTIs)
a. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NsRTIs);
b. Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs);
c. Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTIs).
v Protease inhibitors (PIs).
| NsRTIs | NNRTIs | NtRTIs | PIs |
| Zidovudin (AZT atau ZDV) | Nevirapine (NVP) | Tenofovir | Saquinavir/Ritonavir (SQV/r) |
| Didanosine (ddI) | Efavirenz (EFV) | | Indinavir/Ritonavir (IDV/r) |
| Stavudine (d4T) | Delavirdine (DLV) | | Nelfinavir (NFV) |
| Lamivudine (3TC) | | | Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) |
| Abacavir (ABC) | | | Amprenavir (APV) |
| Zalcitabine (ddC) | | | Ritonavir (RTV, r) * |
Keterangan : Ritonavir hanya digunakan dalam kombinasi dengan indinavir,
lopinavir dan saquinavir sebagai booster (penguat) dan tidak
sebagai obat tersendiri.
Komplikasi yang terjadi pada infeksi HIV berkembang terkait secara langsung atau tidak langsung dengan level CD4 limfosit. Infeksi oportunistik yang sering terjadi adalah Pneumocystis Carinii Pneumonia (45%), Mycobacterium avium complex (25%), Wasting syndrome (25%), Bacterial pneumonia (24%), Cytomegalovirus (23%) dan Candidiasis (22%).
H. TERAPI ANTI RETROVIRAL VIRUS (ARV)
ARV sampai saat ini merupakan satu-satunya obat yang memberikan manfaat besar dalam pengobatan ODHA. ARV adalah obat yang menghambat replikasi HIV. Tujuan pengobatan ARV adalah mengurangi penularan HIV di masyarakat, memulihkan dan memelihara fungsi imunologis (stabilisasi atau peningkatan sel CD4), menurunkan komplikasi akibat HIV, memperbaiki kualitas hidup ODHA, menekan replikasi virus secara maksimal dan terus-menerus, menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV (Anonim, 2006).
Rekomendasi untuk memulai terapi dengan ARV pada remaja dan dewasa berdasarkan fase klinik dan tanda imunologi :
| Fase klinik WHO | Test CD4 tidak tersedia | Test CD4 tersedia |
| 1 | Tidak di terapi | Terapi bila CD4 < 200 sel/mm3a |
| 2 | Tidak diterapi | |
| 3 | Terapi | Pertimbangankan terapi bila CD4 < 350 sel/ mm3acd dan terapi bila CD4 turun < 200 sel/mm3e |
| 4 | Terapi | Terapi tanpa memperhatikan nilai CD4 |
Keterangan :
a. Nilai hitung CD4 yang disarankan untuk membantu menetapkan kebutuhan terapi segera seperti TB pulmonal dan infeksi bakteri berat yang mungkin terjadi pada tiap tingkat CD4
b. Total limfosit 1200/mm dapat menggantikan hitung CD4 bila nilai CD4 tidak ada atau infeksi HIV ringan. Ini tidak berguna pada pasien tanpa gejala.
c. Pemberian terapi ARV direkomendasikan untuk perempuan hamil dengan fase klinik 3 da nilai CD4 < 350 sel/mm3.
d. Pemberian ARV direkomendasikan untuk seluruh pasien HIV dengan nilai CD4 < 350 sel/mm3 dan TBC pulmonal atau infeksi bakteri berat.
e. Tepatnya nilai CD4 > 200/mm3 pada infeksi HIV belum ditetapkan.
Rekomendasi regimen lini pertama terapi dan perubahan terapi ke lini kedua infeksi HIV pada orang dewasa :
| Regimen lini pertama | Regimen lini kedua | ||
| RTi | Pi | ||
| Standar | AZT atau d4T + 3TC + NVP atau EFV | ddI + ABC atau TDF + ABC atau TDF + 3TC (± AZT) | PI/r |
| TDF + 3TC + NVP atau EFV | ddI + ABC atau ddI + 3TC (± AZT) | ||
| ABC + 3TC + NVP atau EFV | ddI + 3TC (± AZT) atau TDF + 3TC (± AZT) | ||
| Alternative | AZT atau d4T + 3TC + TDF atau ABC | EFV atau NVP ± ddI | |
Keterangan :
· 3TC = lamivudine
· ABC = abacavir
· AZT = zidovudine
· D4T = stavudine
· DdI = didanosine
· NFV = nelfinavir
· NNRTI (non nucleoside reverse transcriptase inhibitor)
· NRTI = nucleoside reverse trancriptase inhibitor
· NVP = nevirapine
· TDF = tenofovir disoproxil fumarate.
Ada tiga golongan utama ARV yang digolongkan berdasarkan mekanisme kerja yaitu :
1). Penghambat masuknya virus kedalam sel
Bekerja dengan cara berikatan dengan subunit GP41 selubung glikoprotein virus sehingga fusi virus ke target sel di hambat.
Satu-satunya obat penghambat fusi ini adalah Enfuvirtid.
2). Penghambat reverse transcriptase enzyme
a. Analog Nukleosida/Nukleotida (NRTI/NtRTI)
· NRTI diubah secara intraseluler dalam tiga tahap penambahan tiga gugus fosfat dan selanjutnya berkompetisi dengan natural nukleotida menghambat RT sehingga perubahan RNA menjadi DNA terhambat. Selain itu NRTI juga menghentikan pemanjangan DNA.
· Contoh : analog nukleosida, analog thymin (Zidovudin-ZDV/AZT dan Stavudin-d4T), analog adenin (Didanosine-ddI) dan analog guanin (Abacavir-ABC).
· Analog nukleotida analog adenosin monofosfat mekanisme kerja sama dengan NRTI menghambat replikasi HIV tetapi hanya memerlukan dua tahapan proses fosforilasi, contoh: Tenofovir.
b. Nonnukleosida (NNRTI)
· NNRTI bekerja tidak melalui tahapan fosforilasi intraseluler tetapi berikatan langsung dengan reseptor pada RT dan tidak berkompetisi dengan nukleotida natural.
· Aktivitas terhadap HIV-2 tidak kuat.
· Contoh: Nevirapin (NVP) dan Efavirenz (EFV).
3). Penghambat enzim protease (PI)
· PI merupakan terapi ARV yang potensial. Protease inhibitor berikatan secara reversibel dengan enzim protease yang mengkatalisa pembentukkan protein yang dibutuhkan untuk pematangan akhir virus. Akibatnya virus yang terbentuk tidak masuk dan tidak mampu menginfeksi sel lain.
· Contoh : Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV) dan Nelnavir (NFV).
(Anonim, 2006)
