ANTI-INFLAMATORY STUDY OF A SELECTED FORMULA Part-2

Bahan kimia

Sodium diklofenak {monosodium 2-[(2,6-dichlorophenyl)amino]benzene acetate} (CAS 15307-79-6) disuply oleh Roig Farma. (Barcelona, Spanyol). Isopropylamine, d-limonen, lauric acid, oleic acid, dan carragenan diperoleh dari Aldrich (Alcobendas, Spanyol). Polyglyceryl oleate (Plurol oleique^®), isostearyl isostearate, saturated polyglycolyzed glyceride (Labrasol^®) dan diethylene glycol monoethyl ether (Trancutol^®) disediakan oleh Gattefosse (Saint-Priest, Perancis). Methanol, acetonitril, disodium phosphate, moopotasium phosphate, sodium chloride, ammonia 30% dan asam asetat glacial, semuanya memiliki grade HPLC, didapat dari Merck (Darmstadt, Jerman).

2.2. Membrane permeasi

Kulit manusia diperoleh dari operasi plastic (Hospitaal de Barclona, SCIAS, Barcelona, Spanyol) digunakan sebagai membrane permeasi. Kulit tersebut diperoleh dari kulit wanita sehat berusia 40 tahun. Setelah didinginkan sampai -20°C, kulit tersebut dipotong dengan dermatome (Model GA 630, Aesculap, Tuttlingen, Jerman) menjadi bagian-bagain yang memiliki ketebalan 400 µm, dari stratum corneum (OECD, 2000).

Subyek telah mengisi informed consent berkenaan penggunaan kulit tersebut untuk tujuan penelitian. Protokol eksperimen telah disetujui oleh Bioethics Committee of Hospital de Barcelona, SCIAS (Spanyol).

2.3. Hewan

Tikus Sprague-Dewley betina (150 – 200 g) dan kelinci jantan (1,9 – 2 kg) diperoleh dari Harlam Iberica (Sant Feliu de Codines, Barcelona, Spanyol).

Institusi komisi etik hewan (Institutional Animal Ethics Committee) universitas Barcelona menyetujui semua prosedur experiment in vivo yang dilakukan.

2.4. Formulasi

Tiga jenis system pelarut (M4, M5 dan M6) dan mikroemulsi (M3) disiapkan untuk penggunaan topical. Semuanya mengandung 1% (w/w) sodium dikkofeak dan dikarakterisasi dengan hamburan cahaya (light scattering) di Departement of Tensioactive Technology di  Center for Researce and Development, CSIC (Barcelona, Spanyol). Formulasi dipreparasi untuk skala laboratorium dan pada suhu kamar dengan melarutkan sodium diklofenak dalam campuran transcutol/air, dan kemudian menambahkan dan mengaduk bahan yang lainnya. Campuran akhir disonikasi selama 3 menit.

Sebagai tambahan, 1% (w/w) sodium diklofenak dalam sediaan komersial dan larutan 1% (w/w) sodium diklofenak dalam transcutol/buffer (19:80) diuji sebagai ormula standar.  

Konsentrasi obat yang tetap yang digunakan pada masig-masing formula, digunakan untuk membandingkan efek pembawa pada absorbsi perkutan dari sodium diklofenak, dan karena formula digunakan secara klinis pada kulit dengan dosis terbatas. Komposisi masing-masing formula dapat dilihat dari Tabel 1.

Ukuran partikel fase terdispers (dalam nm) dari tiap-tiap formulasi ditentukan dengan hamburan cahaya dinamis (dynamic light scattering) (Photon correlation spectrometer Malvern 4700, Malvern Instruments, Malvern, UK) adalah 37.40±0.62 untuk M3, 3.30±0.28 untuk M4 dan 11.63±0.21 untuk M5. Sedangkan M6 tidak dapat ditentukan ukuran partikelnya karena berada di bawah tingkat sensitivitas dari teknikyang digunakan.

2.5. Prosedur Analisis

Kandungan sodium diklofenak pada masing-masing sample dianalisis dengan HPLC (HPLC system 400, Kontron Instruments, Switzerland). Kromatograf dilengkapi dengan dua pompa (model 420), variable detector UV diatur pada 258 nm, 460 auto-sampler, dan 450 data-system. Analisis dilakukan pada suhu kamar dengan kolom C₁₈ Nova pack (diameter partikel 4 µm, 8 x 10 mm) (Waters, Milfford, MA, USA). Fase gerak, mengandung methanol – 20 mM ammonium asetat pada pH 7.0 dengan 0.1% isopropyl amine (65:35), yang dipompakan dengan laju 1.5 ml/min. kalibrasi dibuat dengan metode standard external.

Kurva kalibrasi dengan rentang konsentrasi dari 20 – 0.05µg/ml digunakan untuk mengukur kadar sodium diklofenak dari sample dan untuk memvalidasi teknik analisis yang digunakan. Teknik analisis, divalidasi secara intra- dan inter-day (n=6), adalah linier (P>0.05) berdasarkan statistic yang diterapkan, presisi dengan persentase koefisien variasi (CV%) antara 1.90 dan 7.39%, dan akurasi dengan relative error sebesar – 4.7 dan 2.20%.

2.6. Studi permeasi

Studi permeasi dilakukan di gelas amber Franz-type sel difusi (FDC 400, Crown Glass, Somerville, NY, USA) dengan area difusi seluas 1.86 cm² yang dilekatkan dalam automated setup (Microette^®, Hanson Research, NY, USA). Sample kulit disituasikan antara ruang donor dan receptor dari sel, dengan sisi kulit yang kontak dengan reseptor medium. Studi formulasi (1 g) bertempat di kompartemen donor dan selnya ditutup dengan aluminium foil. Ruang receptor diisi dengan 11 ml PBS (phosphate-buffered saline, pH 7.4) dan disimpan pada 32±0.5 °C dengan jaket aliran air (circulating-water jacket). Sebesar 500µl diambil secara otomatis dari kompartemen receptor setelah 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 dan 24 jam dan digantikan dengan PBS dengan volume yang sama pada suhu 32 °C. Kondisi sink dijumpaipada semua kasus. Penentuan parallel keempatnya dilakukan menggunakan kulit dari donor yang sama.

2.7. Penentuan jumlah obat yang tersisa di kulit

Di akhir dari studi permeasi, formulasi yang tersisa pada kulit dieliminasi dan kulit dipindahkan dari Franz cell, dibersihkan dengan kain kasa tipis yang direndam dalam 0.05% larutan sodiumlauril sulfat dan dicuci dalam aquadest. Area permeasi pada kulit diambil dan ditimbang, dan kandungan diklofenaknya diekstraksi dengan methanol. Menghasilkan larutan yang disentrifuse (1500 rpm) dan kadar sodium diklofenaknya (dinyatakan dengan µg/g kulit) diukur dengan HPLC.

2.8. Parameter penyebaran pada kulit

Data eksperiment diproses menurut metode dosis terbatas ( OECD, 2000 ) menggunakan persamaan (1) untuk menyesuaikan permeasi obat versus waktu (Hashida et al., 1988), mengaplikasikan software LAPLACE (Micromath, Salt Lake City, UT, USA) dan menggunakan parameter P₁ dan P₂ menurut Okamoto et al. (1986):

Persaman (1) dimana :

P₁= K.L     (2) dan

P₂= D/L²    (3)

K adalah koefisien partisi fase membrane/ donor, L adalah ketebalan membran dan D adalah koefisien distribusi. A, X₀, V₁ dan s secara berturut-turut adalah area membran jumlah obat pada waktu  ke-0 pada kompartemen donor, volume kompartemen donor dan operator Laplace.

Persamaan (1) telah dicoba untuk data eksperimen (permeasi obat vs waktu) dan parameter P₁ dan P₂ telah dihitung. Koefisien permeabilitas diperoleh dari persamaan

K_p= P₁.P₂   (4)

Untuk menentukan flux maksimum menggunakan model dosis terbatas(J_max), dinyatakan sebagai waktu vs permeasi obat (Q):

   = Q . S            (5)

Dimana s adalah operator kompleks dari Laplace dan   transformasi

         ( 6 )

Permeasi obat pada 24 jam telah diukur pada  percobaan sebagai parameter independen dari model.

Menurut Flynn dan Stewart (1988), prediksi maksimal konsentrasi obat yang berpenetrasi ke dalam kulit manusia setelah pemberiaan topikal dapat diprediksi dari

C = J_max . A/Cl_p                                             (7)

Dimana J_max adalah maksimum flux yang ditentukan, a adalah area aplikasi dan Cl_p adalah clearence plasmatik.

2.9. Tes Anti-inflamasi

Tikus betina Sprague-Dewley (6-12 per grup) ditetapkan sebagai grup berat-seimbang (kontrol tanpa perlakuan, M4 dan perlakuan preparasi semisolid). Untuk menginduksi lokal inflamasi, 50 μl dari 1% karagenan (w/v) dalam saline telah diinjeksikan dalam permukaan datar kaki belakang  sebelah kiri tikus pada wktu ke-0, meggunakan jarum no.27 dengan 100 μl Hamilton syringe. Pada percobaan pertama, 30 menit kemudian, 100 μl dari M4 atau preparat semisolid diaplikasikan, tidak oklusif, ke kaki binatang pada grup kedua dan ketiga dioleskan dengan lembut. Pada percobaan kedua 500 μl dari preparat topikal diaplikasikan ke 4x3 cm² area punggung yang telah dicukur dan digosokan secara lembut ke kulit. Punggung telah dicukur sebelumnya dengan electric clippers. Bintang kemudian ditempatkan pada kandang polypropylene dengan kerangka logam berlubang diatas lantai untuk mencegah absorpsi produk yang telah diaplikasikan oleh serbuk gergaji. Binatang dirawat tanpa pemberian makan dan minum selama percobaan. Seluruh percobaan dilakukan antara jam 9 pagi sampai 3 siang.

Peningkatan pada ketebalan tulang telapak kaki diukur dengan Mitutoyo dial thickness no.7301 sebelum waktu ke-0 dan 1, 2, 3, 4 dan 5 jam setelah pemberian karagenan. Prosentase peningkatan volume kaki dari waktu ke-0 dihitung. Waktu dari efek anti-inflamasi ditentukan.

2.10 Perkiraan Iritasi Kulit

Iritasi M4 dan preparat semisolid ditentukan pada kelinci albino jantan(1.9-2 kg) mengikuti petunjuk internasional masa ini (OECD, 1992) berdasarkan metode yang dideskripsikan  Draize et al. (1944). Area punggung yang telah dicukur dengan clippers 24 jam sebelum dimulainya pengujian. Tiga kotak digambarkan pada tiap bagian punggung tiap kelinci, dan tiga  bagian kotak kulit tersebut digores dengan pisau bedah. Kemudian 0,5 ml tiap produk diaplikasikan pada tiap kotak. Tempat tersebut kemudian di bungkus dengan gauze dan polyethylene film (parafilm) dan ditutup dengan plester lengket hypoallergenic. Tiga binatang digunakan tiap produk. Setelah pemaparan selama 24 jam, zat tes telah hilang dan kulit yang tidak terlindungi dibuat penilaian untuk pembentukan edema (tingkatan 0-4), dan erythema (tingkatan 0-4). Penilaian diulangi 72 jam kemudian. Penunjuk iritasi utama individu ditentukan tiap kelinci oleh penambahan nilai edema dan erythema pada 24 jam dan 72 jam dan membagi hasilnya dengan 4, disarankan oleh ”journal official de la Republique Francaise” pada 24 oktober 1984. nilai rata-rata untuk tiga kelinci dihitung. Menurut perhitungan indeks nilai iritasi, formula diklasifikasikan sebagai ”non-irritant”(<0,5), ”irritant”(2-5), ”highly irritant” (5-8).

2.11. Statistik

Nilai rata-rata perbandingan antara area kromatografi dan konsentrasi yang diharapkan (AUC/C) dibandingkan oleh ANOVA untuk tes liniearitas metode analisis (P≤0,05). Logaritmik parameter permeasi dibandingkan menggunakan pengujian statistik parametrik (ANOVA tes), mengikuti tes perbandingan perkalian Scheffe’s (P≤0,05). Data inflamasi dianalisis menggunakan ANOVA dari model linier berisi formulasi dan waktu sebagai penyebab variasi.

ANTI-INFLAMATORY STUDY OF A SELECTED FORMULA Part 1

Non Steroidal Antiinflamatory Drug (NSAIDs) adalah obat yang secara umum digunakan untuk mengurangi inflamasi dan rasa sakit. NSAIDs menghalangi ekspresi dari cyclooksigenase 2 pada pusat inflamasi, tetapi sebagian besar juga menghalangi ciclooksigenase mukosa lambung yang memproduksi gastric damage (Mitchel dan Warner 1999). Diklofenak adalah inhibitor non selektif cyclooksigenase 1 dan 2 ketika diuji secara in vitro, tetapi lebih sebagai inhibitor cyclooksigenase 2 ketika diuji secara in vivo (Guiliano dan Warner 1999). Walaupun gastropati merupakan salah satu efek klasik yang timbul pada pemakaian NSAIDs tetapi hal itu muncul pada pemakaian oral NSAIDs ( McCarty 1999). Therefore, peningkatan formula diklofenak dengan tingkat permeasi kulit yang tinggi dapat berguna dalam pengobatan tidak hanya pada keadaan inflamasi local pada jaringan kulit(Galer et al 2000), tetapi juga pada keadaan inflamasi dan rasa sakit pada struktur penyangga pada tubuh contohnya tulang, ligament, joint, tendon dan otot. Saat ini, formula – formula dengan kadar diklofenak yang lebih tinggi dari kadar biasanya (Hewitt et al,1988; Hui et al 1998 ; Grace et al 1999) telah dikembangkan untuk pengobatan dari osteoarthritis pada lutut. Akan tetapi, efek terapetik yang sama bisa didapatkan dengan kadar standar diklofenak (1%) jika penetrasinya menggunakan enhancer yang sesuai.

Pemilihan enhancer yang sesuai untuk meningkatkan permeasi trandermal dari obat (diklofenak) sangat sulit termasuk beberapa factor yaitu sifat alami dan konsentrasi bahan aktif dan eksipien dan jenis dari system penghantaran ayng digunakan (Sinha dan Paul Kaur 2000). Asan lemak jenuh dan tidak jenuh seperti lauric acid dan oleic acid baru – baru ini mendapatkan perhatian besar sebagai enhancer penetrasi. Keduanya dapat memasuki bagian hidrofobik dari lipid bilayer stratum korneum, mengacak susunannya, meningkatkan fluiditas dan menurunkan resistensi difusi (Golden et al 1987). Oleic acid meningkatkan permeasi pada banyak jenis obat, khususnya permeasi diklofenak melewatikulit tikus (Takahashi et al 1995). Peningkatan permeasi diklofenak yang diinduksi oleh monoterpen siklik d0limonene juga terluhat pada hairless rat (Obata et al 1993).

Pemilihan solven spesifik untuk enhancer juga penting (Yamane et al 1995; Cho dan Choi 1998). Diethylene glycol monoethyl ether (Transcutol^®) telah dipilih sebagai solven yang baik untuk enhancher dan juga utnuk efek peningkatan intrinsic pada absorbsi perkutan pada beberapa obat (Harrison et al 1996 ; Mura et al 2000). Selain tiu, untuk meningkatkan  absorpsi, afinitas dari obat dengan kulit harus lebih besar dari afinitas obat dengan pembawa. Untuk tujuan itulah kami memilih formilasi liquida (system solven dan mikroemulsi). Beberapa system solven telah dikembangkan untuk meningkatkan kelarutan bahan aktif (Suk et al 1999). Solven tersebut harus dapat mencampurkan bahan dengan tingkatan lipofilisitas yang berbeda, obat (diklofenak) dan promoter permeasi (d-limonene, oleic acid dan lauric acid). Mikroemulsi secara termodinamika stabil, transparan dan konsistensi yang licin dan dengan  viskositas yang rendah (Ceglie et al 1987a,b). Mereka merarutkan pada range dari bahan (Hsu et al 1994 ; Okabe et al 1994) dan juga meningkatkan jumlah dari obat yang melewati kulit (Neubert dan Schmalfuss 1999).

Pada studi terakhir, kami menyelidiki efek in vitro dari macam – macam pembawa dan enhancer pada absorpsi perkutan dari sodium diklofenak (1% ^b/_b). Selain itu, aktifitas akut anti inflamatori  dari formula yang telah di terima secara in vivo telah dites.

ENZIM SCHARDINGER DAN PEROKSiDASE

ENZIM SCHARDINGER

Enzim yang termasuk golongan enzim oksidase ini terdapat antara lain di dalam susu sapi dan dikenal pula sebagai enzim xanthine oksidase karena dapat mengoksidase xanthine. Enzim ini juga dapat mengoksidasi aldehid. Di dalam percobaan ini methylen blue digunakan sebagai penangkap hydrogen.

Percobaan

1. Siapkan tiga tabung reaksi, tandai dengan P, Q, dan R.

2. Ke dalam tabung P dan Q tambahkan masing-masing 3 ml susu mentah, sedangkan ke dalam tabung R masukkan 3 ml susu yang sudah dimasak

3. Tambahkan 6 tetes methylene blue formaldehid (25 mg MB dilarutkan dalam 195 ml air dan 5 ml formaldehid 40%) ke dalam ketiga tabung dan kocoklah sampai warnanya rata

4. Tambahkan 8 tetes parafin cair ke dalam tabung P. Jangan dikocok!

5. Inkubasi ketiga tabung pada 37°C selama ½ jam. Amatilah perubahan warna yang terjadi dalam masing-masing tabung dan jelaskan mengapa demikian,

ENZIM PEROKS1DASE

Enzim peroksidase terdapat antara lain di dalam susu. Golongan enzim ini mengkatalisis reaksi

H₂O + BH₂                                          2H₂O + B

Dalam percobaan ini digunakan benzidin (BH₂) yang bila teroksidasi (B) akan berubah warna menjadi biru

Percobaan

1. Siapkan 2 tabung reaksi dan berilah tanda X dan Y dan masukkan 2 ml susu mentah ke dalam masing-masing tabung.

2. Inkubasikan tabung X beserta isinya selama 5 menit di dalam bejana berisi air mendidih, kemudian dinginkan kembali.

3. Tambahkan 3 tetes benzidin 4% dan 3 tetes H₂O₂ 3%.

4. Kocoklah dan perhatikan apa yang terjadi.

PATOGENESIS DEMAM BERDARAH

Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup.  Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel  manusia  sebagai pejamu  (host)  terutama dalam mencukupi kebutuhan akan  protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian.

Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan  masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder  (teori secondary heterologous infection)  atau hipotesis  immune enhancement.  Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita D BD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran  sel leokosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh  sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag.  Dihipotesiskan juga mengenai  antibodi dependent enhancement  (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi  sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis  the secondary heterologous infection  dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex)  yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan  di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar.

Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat),  sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES  (reticulo endothelial system)  sehingga terjadi trombositopenia.  Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP  (fibrinogen degredation product)  sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit  masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

PATOFISIOLOGIS

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2 -7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun  jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi.

Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari d emam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable  sampai 2-4 cm di bawah  arcus costae  kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.

Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan g angguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus berat penderita dapat mengalami syok.Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20 mmHg dan hipotensi.

Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2 -3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan. Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati.

Definisi kasus DD/DBD

A. Secara Laboratoris  

1.  Presumtif Positif (Kemungkinan  Demam Dengue)

Apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut; nyeri kepala, nyeri belakang mata, miagia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI >_ 1.280 dan atau IgM anti dengue  positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection.

2.  Corfirmed DBD (Pasti DBD)

Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut deteksi antigen dengue, peningkatan titer antibodi >  4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus.

B. Secara Minis

1.  Kasus DBD

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa

      •  uji tourniquet positif

•  petekia, ekimosis, atau purpura

•  Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas      suntikan

•  Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.00/pl

4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan

•  Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

• Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht    normal diasumsikan  sesuai nilai setelah pemberian cairan.

•  Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

2. SSD

 Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

• Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer     menurun

• Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:

Derajat 1      : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.

Derajat 2      :   Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain.

Derajat 3      :  Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

Derajat 4        :  Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. 

Keempat derajat tersebut ditunjukkan pada gambar 3.

Assesment for Geriatri

Assesment geriatri merupakan kegiatan pelayanan kesehatan yang  ditujukan bagi pasien lansia (Geriatri) yang berusia lebih dari 60 tahun. Kegiatan ini dilaksanakan oleh sebuah tim yang disebut dengan TIM Assesment Geriatri.

Tim Assesment geriatri

1)      Dokter spesialis penyakit dalam (Internist).

2)      Dokter spesialis syaraf (Neurologist).

3)      Dokter spesialis penyakit jiwa (Psychiatrist).

4)      Psikolog (Psycologist).

5)      Dokter gigi (Dentist).

6)      Apoteker (Pharmacist).

7)      Ahli Gizi (Dietician).

8)      Ahli fisioterapi (Physioterapist).

9)      Pekerja sosial (Social Worker).

Pelayanan kesehatan bagi pasien geriatri ini berupa pemeriksaan kesehatan general check up plus yang berarti selain pemeriksaan general check up, pasien juga mendapatkan assesment (pemeriksaan lain) yang meliputi penilaian aspek medik, psikososial, dan ekonomi yang terdiri dari riwayat medis, evalulasi fisik, neurologi, mulut/gigi, nutrisi, sosial, pemeriksaan mental ringkas, aktivitas sehari-hari, penggunaan/efek samping obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, dan data penunjang lainnya.

 Pasien yang diberikan assesment dapat berasal dari :

1)      Dokter praktek swasta yang merekomendasikan kepada tim geriatri untuk dilaksanakan assesment.

2)      Pasien Poli Geriatri yang disarankan oleh dokter yang memeriksa untuk assesment.

3)      Pasien rawat inap yang menginginkan assesment.

4)       Kemauan pasien sendiri/keluarga pasien.

 Tujuan Assesment geriatri  adalah sebagai berikut :

1)      Meningkatkan mutu dan memperluas cakupan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2)      Menjamin kemanjuran, keamanan, dan efisiensi penggunaan obat.

3)      Meningkatkan kerjasama antar profesi kesehatan lain (dokter, apoteker, ahli gizi, dokter gigi, dll).

4)      Membantu kebijakan obat di rumah sakit dalam rangka meningkatkan penggunaan obat secara rasional.

Bagi pasien geriatri pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyusun pengobatan dan pemeliharaan kesehatan yang rasional mengingat kompleksnya masalah kesehatan pada usia lanjut sehingga perlu proses terapi dan pengobatan yang memerlukan perhatian dan penanganan khusus.

Tahapan pelaksanaan assessment geriatri :

1)      Pengambilan data

Data yang diperlukan oleh apoteker dalam tahap assesment (pemeriksaan) pasien adalah sebagai berikut :

a)      Identifikasi pasien antara lain nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, jenis kelamin, dan alamat.

b)      Obat yang dipakai saat ini, baik resep dari dokter, tanpa resep dokter, maupun obat tradisional; jenis obat; jumlah; dosis; manfaat; dll.

c)      Sejarah pemakaian obat; baik resep dari dokter, tanpa resep dokter, maupun obat tradisional; jenis; jumlah; dosis; manfaat; dll.

d)     Efek samping obat, alergi.

e)      Data penunjang, baik dari teori, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, dan radiologik.

2)      Penelusuran pustaka, meliputi patofisiologi, penatalaksanaan pengobatan, mekanisme kerja obat-obat yang dikonsumsi, farmakokinetika, ESO, interaksi. Penelusuran pustaka bertujuan untuk mengkaji dan mencari informasi selengkapnya dan menyiapkan usulan kepada tim geriatri antara lain, seperti penggantian obat, pengurangan dosis, atau penghentian obat.

3)      Konferensi/diskusi

Dihadiri oleh semua tim Assesment geriatri. Diskusi ini membahas tentang kasus pasien dari hasil pemeriksaan dan pustaka/informasi yang dikumpulkan. Dalam diskusi dibahas dan disimpulkan tentang penyakit, antara lain :

a)      Diagnosis penyakit yang diderita pasien.

b)      Impairment dan Handicaps, yaitu untuk menilai berbagai tingkat kemunduran, keterbatasan, dan kecacatan yang dialami oleh pasien.

c)      Rekomendasi untuk pelaksanaan terapi, baik terapi dengan obat, diit makanan, cara memelihara kesehatan baik fisik maupun mental serta rehabilitasi.

4)      Rekomendasi

Hasil/kesimpulan dari konferensi diinformasikan kepada pasien oleh masing-masing disiplin ilmu kesehatan yang terdapat dalam tim geriatri. Laporan pemeriksaan apoteker yang diberikan kepada penderita adalah tentang obat-obatan yang dipakai (saat ini dan yang lalu, ditambah atau dikurangi, diganti atau sama sekali tidak diberikan), cara dan lamanya pemakaian obat, dosis, manfaat, ESO, dan alergi.

5)      Monitoring/pemantauan

Monitoring bertujuan untuk mengetahui secara berkesinambungan kondisi pasien.

Peran apoteker pada kegiatan assessment geriatri antara lain:

a.       Mengidentifikasi masalah penting yang terkait dengan obat

b.      Melakukan penilaian efek samping obat yang pernah atau sedang dikonsumsi oleh pasien

c.       Memberikan usulan terapi  yang tepat pada dokter

d.      Memberikan informasi obat

e.       Memantau tanggapan pasien terhadap terapi obat

f.       Mengupayakan pendidikan dan meningkatkan kepatuhan pasien dalam penggunaan obat.

Untuk mewujudkan tujuan tersebut, Apoteker dituntut untuk memiliki kemampuan untuk mengaplikasikan pengetahuan terapeutik, mengkorelasi antara kondisi pasien dengan pemilihan obat, menginterprestasikan data laboratorium, mengidentifikasi kontraindikasi obat, mengidentifikasi kemungkinan munculnya efek samping obat yang tidak dikehendaki, membuat keputusan yang terkait dengan formulasi dan stabilitas, merekomendasikan pengaturan dosis, dan berkomunikasi efektif secara verbal dengan pasien ataupun profesi kesehatan lainnya.

Dalam mengikuti kegiatan ini mahasiswa dapat mencermati peran seorang apoteker dalam pelaksanaan kegiatan assessment geriatri. Dalam suatu tim assessment geriatri, seorang apoteker dapat tampil secara profesional, menerapkan dan mengembangkan ilmu farmasi yang dimilikinya, melaksanakan kewajiban moralnya dan berkomunikasi dengan pasien serta membina hubungan profesional dengan tenaga kesehatan lain yang bekerja sama dalam satu tim.

Dalam menunjang pelayanan farmasi klinik yang berorientasi pada pasien terutama pasien geriatri  menyelenggarakan kegiatan assesment geriatri yang bertujuan untuk memberikan pelayanan informasi mengenai segala aspek yang berkaitan dengan tim geriatri yang tidak bias, obyektif, patient oriented, dan aktual kepada pasien. Assesment geriatri didukung oleh tim khusus yang dinamakan tim Assesment Geriatri yang masing-masing anggotanya mempunyai keahlian khusus (dari berbagai disiplin ilmu kesehatan).

Kegiatan Assesment geriatri yang dilakukan oleh apoteker dimulai dari wawancara dengan pasien untuk mengidentifikasi dan mengetahui riwayat penyakit serta riwayat pengobatan yang sudah atau sedang dilakukan oleh pasien, kemudian data yang diperoleh dikaji dengan penelusuran pustaka. Peran utama apoteker pada kegiatan assesment geriatri adalah melakukan penilaian penggunaan/efek samping obat yang pernah atau sedang digunakan oleh pasien dan juga dapat mengusulkan rekomendasi pengobatan yang akan dibahas pada saat konferensi dengan tim geriatri lainnya.

Hasil yang didapat pada tahap konferensi diinformasikan kepada pasien oleh ketua tim Assesment Geriatri. Pasien akan menerima penjelasan tentang penyakit yang diderita, obat yang digunakan, cara pakai, kemungkinan diet yang harus pasien lakukan.

Salah satu cara untuk memastikan bahwa terapi yang diberikan oleh tim geriatri berhasil atau tidak adalah dengan melihat perkembangan pasien. Atas pertimbangan itulah maka dilakukan monitoring pada pasien assessment geriatri. Monitoring yang baik tidak hanya sebatas kondisi kesehatan pasien tetapi juga mengenai kepatuhan pasien untuk minum obat dan menjalani dietnya. Untuk pasien yang datang secara rutin kegiatan monitoring dapat berjalan namun untuk pasien yang hanya datang satu kali kunjungan monitoring tidak akan bisa dilakukan. Untuk itu ada baiknya bila kegiatan ini juga melibatkan pihak keluarga atau teman dekat pasien yang bisa ikut memonitoring kondisi pasien dan kepatuhannya terhadap obat dan dietnya.

Kegiatan assessment geriatri memberikan banyak keuntungan baik dari pihak pasien maupun pihak Rumah Sakit. Melalui kegiatan tersebut, pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang lengkap dari berbagai tenaga kesehatan yang tergabung dalam tim assessment geriatri, sehingga mengurangi kemungkinan terlewatinya penyakit atau gangguan yang diderita pasien. Manfaat lain untuk pasien, dengan ditanganinya pemeriksaan oleh tim assessment geriatri adalah mendapat banyak masukan saran yang dapat membantu meningkatkan kualitas kesehatan dirinya. Bagi Rumah Sakit sendiri, kegiatan assessment geriatri yang dikelola dengan cara yang professional akan memberikan keuntungan dari segi finansial, selain itu dengan diselenggarakannya kegiatan ini juga akan meningkatkan komunikasi dan kerjasama yang baik antar tenaga kesehatan yang bekerja sama dalam rumah sakit. 

SIROSIS HATI DENGAN ASCITES

            Sirosis hepatik adalah fase lanjt penyakit hati kronis yang ditandai proses peradangan, nekrosis sel hati,usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikat difus (fibrosis) dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hati (Setiawan, 2007).

ETIOLOGI

a.       Konsumsi alkohol

b.      Virus hepatitis (tipe B, C, D)

c.       Penyakit hati metabolik (Hemochromatosis, Porphyria, Defisiensi α₁ antitripsin, Steatohepatitis non alkoholik)

d.      Penyakit hati cholestatic

-          Sirosis bilier primer

-          Sirosis bilier sekunder (penyebab yang mungkin : gallstones, strictures, infeksi parasit)

-          Primary sclerosing cholangitis (terkait dengan kolitis ulseratif dan cholangiocarcinoma)

-          Sindrom Budd-Chiari

-          Gagal jantung kongestif yang berat dan Severe congestive heart failure dan constrictive pericarditis

e.       Obat dan herbal (Isoniazid, metildopa, amiodaron, metotrexat, henothiazine, estrogen, steroid anabolik, black cohosh, jamaican bush tea).

(Sease et al, 2008)

PATOFISIOLOGI

Hati merupakan sistem penyaringan darah dari vena portal dan arteri hepatik. Darah memasuki hati melalui triad portal mengalir melewati lobus hepar yang merupakan unit terkecil dalam sistem ini dan juga ke vena sentral. Lobus hepar berbentuk heksagonal dan terdiri dari cabang-cabang terkecil vena portal dan arteri hepatik. Di lobus hepatik, hepatosit terangkai pada plate dari perifer  sampai vena  sentral. Arteri hepatik mensuplai oksigen ke triad portal. Hepatosit perifer yang lebih banyak menerima oksigen dibandingkan dengan sel didekat vena sentral. Darah arteri dan vena dari portal triad melewati lobus hepatik menuju vena sentral melalui sinusoid hepatik. Setelah melewati lobus hepatik, darah berkumpul di vena sentral, bersatu di vena hepatik kemudian memasuki vena cava inferior.

Pada kelainan hepatoselular, sel stellate yang normalnya menyimpan retinoid seperti vitamin A, menjadi teraktivasi dan melepas retinoidnya serta memacu pembentukan fibroblast. Zat ini kemudian menjadi sumber utama kolagen dan matriks protein lain yang berproliferasi selama fibrosis. Adanya materi fibrosa diantara sinusoid akan mengganggu aliran darah yang melewati lobus hepatik. Apabila kemudian terjadi penumpukan jaringan fibrosa maka tahanan aliran darah portal meningkat. Hasilnya yaitu terjadi pengerasan dan peningkatan tekanan darah portal (PHT). Tekanan normal vena portal adalah 5-10 mmHg. PHT terjadi bila tekanan vena portal lebih besar 10 mmHg daripada tekanan vena kava inferior.

Terdapat juga fakta yang menyebutkan bahwa sirosis terjadi karena adanya perubahan pada mediator vasodilatasi dan vasokonstriksi yang mengatur aliran darah pada sinusoid hepar. Kombinasi antara penurunan produksi (Nitric Oxide) NO sebagai vasodilator dan meningkatnya endotelin sebagai vasokonstriktor yang akan menyebabkan peningkatan tahanan aliran darah dan peningkatan aliran darah pada vaskularisasi limfa (Sease et al, 2008).

MANIFESTASI KLINIS

Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi perasaan mudah lelah dan lemas, selera makan berkurang, perasaan perut kembung, mual, berat badan menurun, pada laki – laki dapat timbul impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan seksualitas. Bila sudah lanjut (sirosis dekompensata), gejala – gejala lebih menonjol terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi hilangnya rambut badan, gangguan tidur, dan demam tak begitu tinggi. Mungkin disertai adanya gangguan pembekuan darah, perdarahan gusi, epitaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan air kemih bewarna seperti teh pekat, muntah darah dan/atau melena, serta perubahan mental, meliputi mudah lupa,sukar konsentrasi, bingung, agitasi, sampai koma (Sudoyo, 2006).

Kriteria Penyakit Hati Kronik Berdasarkan CHILD PUGH SCORE

Skor	1	2	3
Bilirubin (mg/dl)	1 – 2	2 – 3	> 3
Albumin (mg/dl)	> 3,5	2,8 – 3,5	< 2,8
Asites	-	Ringan	Sedang
Level Ensefalopati	-	1dan 2	3 dan 4
Prothrombin time (seconds prolonged)	1 – 4	4 – 6	> 6

Keterangan : level A/ringan = poin < 7, level B/sedang = poin 7 – 9, level C/berat = poin 10 – 15 (Sease et al, 2008; Setiawan, 2008)

Komplikasi

-    Hipertensi Portal

Hipertensi portal paling sering disebabkan oleh peningkatan resistensi aliran darah portal. Karena sistem vena porta tidak memiliki katup, resistensi di setiap ketinggian antara sisi kanan jantung dan pembuluh splanknikus menyebabkan tekanan yang meninggi disalurkan secara retrograd. Peningkatan resistensi dapat terjadi pada presinusoid, sinusoidal dan postsinusoid (Sudoyo, 2006). Peningkatan tekanan ini menyebabkan aliran darah dikembalikan ke vena portal. Darah dari vena portal tidak dapat masuk kedalam hepar karena terjadi pengerasan sehingga aliran darah tidak terpenetrasi menyebabkan tekanan portal meningkat, kompensasinya terbentuk sistem kolateral menembus aliran lain yang dapat ditembus. Karena sifat vena (termasuk vena porta) yang berbentuk katup dan jarangnya katup maka kenaikan tekanan akan diteruskan kembali ke vascular bed sehingga terjadi shunting portal ke sistemik (McPhee, 1995).

-          Ascites

Ascites adalah terjadinya akumulasi cairan yang berlebihan dalam rongga peritonium. Akumulasi cairan mengandung protein tersebut terjadi karena adanya gangguan pada struktur hepar dan aliran darah yang disebabkan oleh inflamasi, nekrosis fibrosis atau obstruksi menyebabkan perubahan hemodinamis yang menyebabkan peningkatan tekanan limfatik dalam sinusoid hepar, mengakibatkan transudasi yang berlebihan cairan yang kaya protein ke dalam rongga peritonium. Peningkatan tekanan dalam sinusoid menyebabkan peningkatan volume aliran ke pembuluh limpatik dan akhirnya melebihi kapasitas drainage sehingga tejadi overflow cairan limpatik kedalam rongga peritonium (McPhee, 1995). Ciran asites merupakan cairan plasma yang mengandung protein sehingga baik untuk media pertumbuhan bakteri patogen, diantaranya enterobacteriaceae (E. Coli), bakteri gram negatif, kelompok enterococcus (Sease et al, 2008).

-          Gastroesophageal Varices Bleeding

Terjadinya peningkatan tekanan pada vena portal yang melebihi tekanan dari vena cava menyebabkan pembesaran dari vessel. Pembesaran vessel ini disebut varices. Varices akan melebarkan sistem vena portal karena membawa darah ke sirkulasi sistemik. Varices dapat terjadi  pada semua bagian dari GIT, paling sering terjaid pada vena gastrik sebelah kiri yang menyebabkan varises gastroesofageal. Varises gastroesofageal mudah ruptur (pecah) dan akhirnya menyebabkan massive bleeding (McPhee, 1995).

-          Hepatic Encephalopathy

Hepatic Encephalopathy merupakan sindrom neuropsikiatrik yang terjadi pada pasien dengan severe hepatic insufficiency sehingga menyebabkan terjadinya perubahan status mental ringan sampai berat. Faktor presipitasi dari Hepatik Encephalopathy mulai dari (1) terjadinya perdarahan pada GIT menyebabkan peningkatan produk hemoglobin. sil degradasi ini dalam bentuk heme dan globin. Adanya shunting portal ke sistemik menyebabkan globin dapat menembus SSP. (2) Peningkatan intake protein. Produk akhir protein dalam bentuk amoniak tidak bisa diubah menjadi urea sehingga produk amoniak dalam darah meningkat, karena lemahnya pertahanan dari SSP amoniak ini dapat masuk. (3) Masuknya bermacam-macam toksin diantaranya merkaptan dan glutamin. eningkatan  neurotransmitter GABA dalam otak, masuknya asam amino aromatik kedalam SSP menyebabkan peningkatan sintesa dari false neurotransmitter seperti oktopamin dan penurunan sintesa dari neurotransmitter normal seperti norepinefrin (McPhee, 1995).

PENATALAKSANAAN TERAPI

Pengobatan/ tata laksana sirosis hati dekompensata didasarkan atas gejala/ tanda yang menonjol dan komplikasi yang dialami penderita (Setiawan, 2008).

1.   Hipertensi portal dan perdarahan varises (hematemesis melena)

a.    Profilaksis primer

-    Hindari pemakaian alkohol, aspirin, dan Non Steroid Antiinflammatory Drug (NSAID) lain

-    Propanolol 10 mg  3 x sehari atau nadolol 20 gm 2 x sehari

-    Endoscopic Band Ligation (EBL) untuk pasien yang kontraindikasi atau intoleransi dengan nonselektif β-bloker

b.   Pengobatan perdarahan varises akut

-    Untuk adequat fluid resuscitation : PRC, fresh frozen plsma, dan platelet

-    Untuk koreksi koagulopati dan trombositopenia : infus trombosit, vitamin K sebagai kofaktor pembentuk faktor koagulan

-    Untuk mengontrol perdarahan : somatostatin dan octeotrid

c.    Profilaksis sekunder

-    Kombinasi antara penggunaan nonselektif β-bloker dengan EBL

-    Ketika terapi dengan EBL gagal dapat digunakan Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) atau shunt surgery

2.   Asites dan Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

a.    Asites

-    Parasentesis

-    Pengurangan intake natrium 2000 mg/hari dan terapi diuretik (spironolakton dan furosemid)

b.   Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

-    Untuk profilaksis : norfloxacin, trimetoprim – sulfametoksazol, dan golongan quinolon

-    Untuk terapi : cefotaxime, ofloxacin

3.   Hepatik ensefalopati (HE)

-       Pertahankan keseimbangan kalori, cairan, dan elektrolit

-       Untuk menurunkan konsentrasi amonia darah : diet rendah protein (usahakan asam amino rantai cabang), lactulosa, antibiotika (neomisin atau metronidazol), L-Ornithin L-Aspartat

-       Untuk menghambat reseptor GABA-Benzodiazepin : flumazenil

(Sease et al, 2008)

DAFTAR PUSTAKA

Lacy, Charles F., et al, 2009, Drug Information Handbook, 18^th Edition, Lexi Comp Inc, North America

McPhee, S.J., Lingappa, V.R., Ganong, W.F., and Lange, J.D., 1995. Pathophysiology of Disease, an Introduction to Clinical Medicine, 1^st edition, Connecticut : Appleton & Lange

NHS. 2009. National Plasma Product Expert Advisory Group - Clinical Guidelines for Human Albumin Use. Edinburgh

Pagana, K.D. & Pagana, T.J. 2002. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Test. 2^nd ed. Missouri: Mosby, Inc.

Sease, J.M., Timm, E.G., and Stragand, J.J. 2008. Portal Hypertension and Cirrhosis. In : DiPiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Ed. 7^th, New York : McGrawhill Co

Setiawan, Poernomo Budi.2007. Sirosis Hati. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Rumah Sakit Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya: Airlangga University Press

Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., and Setiati, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam I, edisi keempat, Jakarta: Balai Penerbit FKUI