Keterangan Perbekalan Farmasi untuk keperluan Bedah

I)    AMHP, BMHP dan obat

-     Sarung tangan

Dipergunakan sebagai pelindung tangan dari lingkungan sekitar, untuk keperluan kedokteran pada saat pembedahan

-     Gas Hidrophyl

Spons yang digunakan untuk menghambat keluarnya darah

-     Alkohol

merupakan antiseptik, bersifat bakterisid kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit), kerjanya meliputi bakteri gram negatif dan positif tapi bersifat non sporosidal. Digunakan ethanol dengan konsentrasi optimum 70%.  Kegunaan berupa antisepsis kulit sebelum suntikan dan mencuci yodium dari kulit

-     Bethadin/povidon yodium

Sebagai antiseptik pada daerah yang akan dibuka, dapat digunakan untuk mencuci luka kotor dan terinfeksi.

-     Mess no 20

Merupakan instrumen pemotong, terutama digunakan untuk menyayat/insisi permukaan kulit. Tersedia dalam berbagai ukuran sesuai keperluan.

-     NaCl (cairan garam fisiologis)

Mengandung :-  NaCl 9 g

                           Air untuk injeksi ad 1000 ml

Digunakan pada saat pembersihan luka (irigasi). Irigasi bertujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing (debridement) sehingga akan mempercepat penyembuhan.

-     Steril strip

Instrumen yang berfungsi sebagai penutup luka setelah operasi

II)  Benang atraumatic

-     Catgut plain

Benang terbuat dari collagen yang berasal dari jaringan usus sapi, jaringan submukosa kambing. Benang ini termasuk dalam jenis benang yang dapat diabsorbsi. Benang catgut plain memiliki kekuatan memegang jaringan 7-10 hari, dan terabsorbsi jaringan sekitar 60-90 hari. Berfungsi untuk mengikat pembuluh darah lapisan subkutaneus dan untuk menutup kulit di skortum dan perineum  

-     Catgut chromic

Benang bedah berupa kolagen yang terabsorbsi oleh tubuh, terbuat dari usus halus kucing atau domba. Benang catgut chromic memiliki kekuatan memegang jaringan 7-21 hari, dan terabsorbsi jaringan sekitar 90-100 hari. Berfungsi untuk mengikat pembuluh darah lapisan subkutaneus dan untuk menutup kulit di skortum dan perineum 

-     Silk

Merupakan jenis benang yang tidak dapat diabsorbsi. Silk adalah serat protein yang dihasilkan larva ulat sutera yang dipilin menjadi benang. Mempunyai kekuatan regangan besar, mudah dipegang, dan mudah dibuat simpul.

B. Keterangan Perbekalan Farmasi untuk keperluan Anaestesi

I)    AMHP/BMHP

-   i.v cath no.18

catheter yang dimasukkan kedalam pembuluh darah vena. Kegunaannya sebagai vena tambahan (perpanjangan vena), untuk pengobatan secara intravena yang digunakan dalam jangka waktu yang lebih dari 48 jam.

-   Transfusi set

Alat yang digunakan untuk memberikan darah kepada pasien, terdapat penyaring (filter) untuk menyaring zat asing dalam darah

-   Spuit /syringe

Alat yang digunakan untuk mengambil, menyuntikkan sesuatu, terdiri dari 3 bagian yaitu: silinder berkala. Tertutup, dan tempat menempel jarum. Pada ujungnya terdapat piston dan pegangannya terbuat dari plastik.

-   Suction catheter

Digunakan untuk membersihkan jalan napas

II)         Cairan infus

-   RL (Ringer laktat)

Mengandung :

o  Calcium chloride 0,2 g

o  Potasium Chlorida 0,3 g

o  Sodium Chlorida 6 g

o  Sodium laktat 3,1 g

Sebagai pengganti  cairan pada tubuh yang keluar dari tubuh selama operasi, dan mengembalikan kesetimbangan elektrolit.

-   Asering

Mengandung:

o    Na          130 meq

o    K            4 meq

o    Cl           109 meq

o    Ca          3 meq

o    Asetat    28 meq

          Indikasi : Sebagai pengganti cairan yang hilang selama operasi

          KI          : CHF, renal impairment, pulmonary edema yang disebabkan

                          karena  retensi Na

-   Voluven

Mengandung:

o    Hydroxyethyl starch (HES 130/0,4) 60 g

o    NaCl

          Indikasi  : terapi dan profilaksis terhadap hipovolemia

          KI          : Hiperhidrasi, pasien dengan treatment dyalisis, hipernatremia,

                          Hiperkloremia

          Dosis      : 10-20 ml by slow continuous iv infusion, maksimal 33 ml/kg/hari  

III)      Obat-obatan

-   Propofol

Propofol merupakan induksi dan pemeliharaan anestesi

KI          : pasien hamil, pasien dengan penyakit kardiovaskular dan

  pernafasan, pasien yang memiliki sejarah epilepsi/ kejang, pasien

  hiperlipidemia, hipotensi, hipopovolemik, sepsis.

ESO       : hipotensi, apnea, hiperlipidemia

Dosis      : - dosis untuk induksi anaestesi: dewasa =1,5-2,5 mg/Kg BB,

    anak-anak di atas 8 tahun = 2,5 mg-4 mg/kg  (BNF 50)

                 - dosis untuk pemeliharaan: dewasa = 25 – 50 mg (injeksi i.v)

atau 4-12 mg/kg/jam (infus), anak-anak  di atas 3 tahun 9-15       mg/Kg/jam. (BNF 50)

Interaksi : ACEI, b-blocker, INH, MAO inhibitor

-   Dormicum

Komposisi: Midazolam

Digunakan sebagai premedikasi, induksi anestesi umum

KI          : myasthenia gravis, depresi pernafasan, insufisiensi pulmonary     akut.

ESO       ; gangguan gastrointestinal, trombosis, bronkospasme, gangguan , pusing, lemah otot.

Dosis      : induksi dengan premedikasi: 150-200 mikrogram/kg  tanpa premedikasi 300-350 mikrogram/kg. (BNF 50)

Interaksi : eritromisin, ketokonazol, itrakonazol, diltiazem dan verapamil.

-   Toradol

Komposisi : Ketorolac Trometamol

Digunakan sebagai analgetik untuk nyeri operasi, sebagai premedikasi

KI          : asma, bronkospasme, tukak peptik, perdarahan GI, hipovolemik,

  kehamilan, menyusui

ESO       ; anafilaksis, mulut kering, myalgia, hiponatremia, hiperkalemia,

  bradikardi, hipertensi, hemorraghi paska operasi.

Dosis      : awal 10 mg dilanjutkan 10-30 mg tiap 4-6 jam jika diperlukan,

  maks 90 mg/hr, kemudian utk anak dibawah 16 thn tidak

  direkomendasikan.

Interaksi : analgetik AINS yang lain, warfarin, siklosporin.

-   Tracrium

Komposisi: Atrakurium Besilat

Digunakan sebagai muscle relaxant (pelemas otot)

KI          : hamil, menyusui, hipotermia

ESO       : hipotensi, takikardi, bronkospasme, reaksi alergi pd kulit

Dosis      : dws dan anak diaatas 1 bln:

dosis awal 300–600 mikrogram/kg, pemeliharaan 100-200

mikrogram/kg sesuai kebutuhan

Interaksi : aminoglikosida, b-blocker, clindamycin, imipenem, ketamine, loop diuretics, carbamazepine, fenitoin, teofilin.

-   Fentanyl

Sebagai anlgesic selama pembedahan, memperdalam anestesi

KI          : depresi pernapasan akut, kehamilan, menyusui

ESO       : mual-muntah, konstipasi, hipotensi, mulut kering, vertigo,

  hipotermi, bradikardi, halusinasi, disforia.

Dosis      : i.v 50 -200 mikrogram kemudian 50 mikrogram jika diperlukan,

                 anak-anak 3-5 mikrogram/kg, 1 mikrogram/kg jika diperlukan.

Interaksi : antiaritmia, eritromisin, ciprofloksasin, antikoagulan,

                 antidepresan: MAO inhibitor, carbamazepin, ketokonazol,

  flukonazol.

-   Narvoz

Komposisi: Ondansentron

Diberikan sebagai anti emetik pasca operasi

KI          : hamil dan menyusui,

ESO       : konstipasi, sakit kepala, kejang, nyeri dada, aritmia, hipotensi dan

  bradikardi.

Dosis      : 8 mg diberikan segera sebelum treatment

Interaksi : alupurinol, simetidin, barbiturat, carbamazepin, rifampin,

  fenitoin.

-   Dexamethasone

Sebagai antiinflamasi

KI          : infeksi sistemik, hipertensi, CHF, diabetes melitus, osteoporosis,

  tukak peptic, hamil dan menyusui.

ESO       : dispepsia, tukak peptik, osteoporosis, mual-muntah, moonface.

Dosis      : 0,5 mg- 24 mg, anak-anak 200-400 mikrogram/kg/hr.

Interaksi : barbiturat, carbamazepin, rifampin.

IV)       Cairan anastesi

-   Ethrane

Mengandung enflurance yang berfungsi sebagai cairan anestesi yang berefek general

-   N₂O

Berperan sebagai anestesi inhalasi dengan efek analgesik yang kuat

Dosis      : Analgetik : NO₂ : O₂ = 50 % : 50 %

                 Maintenance anestesi ringan : NO₂ : O₂ = 50 -70 % : 25-30%

ESO       : anemia megaloblastik

Interaksi : ACEI, b-blocker, INH, MAO inhibitor

-   O₂

Digunakan sebagai suplai oksigen pada operasi dan juga sebagai penguat potensi anestesi N₂O. Kombinasi tersebut akan menghasilkan potensi anestesi dari N₂O  yang lebih kuat jika dibanding N₂O tunggal saja

-   Elektrode

Disambungkan pada EKG sebagai alat diagnostik untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada jantung dengan membaca grafik yang terbentuk pada kertas kardiogram ataupun pada monitor.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000, 162-176, Depkes RI, Jakarta.

Anonim,, 2005, British National Formulary 50, 625-635, Pharmaceutical press, London.

Lacy et al, 2003, Drug Information Handbook, Lexi-comp’s, Ohio

Mansjoer, dkk, 2001, Kapita selekta Kedokteran Jilid 1&2, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.

Contoh Jalur distribusi di rumah sakit

Pelayanan Distribusi

Tugas pokok dari distribusi farmasi adalah mendistribusikan perbekalan farmasi, baik obat maupun alat kesehatan di rumah sakit secara aktif, aman, cepat dan tepat. Jenis layanan yang diberikan adalah :

1.      Pelayanan distribusi farmasi kepada pasien rawat jalan, pasien rawat inap baik pasien umum, Askes, JPK Mandiri Husada, Pasien kerjasama serta pasien tidak mampu (TM)/Gakin.

2.      Pelayanan farmasi klinik yakni, pelayanan informasi obat dan konseling obat.

Pelayanan distribusi perbekalan farmasi di RS Dr. Sardjito dilakukan melalui sistem satu pintu, yaitu pelayanan perbekalan farmasi yang hanya melalui instalasi farmasi.

Tempat-tempat pelayanan / distribusi farmasi terdapat di:

1. Depo Farmasi
2. Swakelola Rawat Jalan
3. Satelit Farmasi Instalasi Bedah Sentral (IBS) dan Satelit Farmasi Instalasi
4. Rawat Darurat (IRD)

5.      Satelit Farmasi Lantai I (Interna), Lantai II (Bedah), Lantai III (kulit, THT, mata dan syaraf) dan bangsal Wijaya Kusuma

6.      Satelit Farmasi Rawat Inap Anak (IRNA) II

7. Satelit Farmasi di Poli Onkologi Tulip

8.          Satelit Farmasi di Radiologi, Instalasi Rawat Intensif, dan Instalasi 

      Rawat   Jantung

1. Depo Farmasi

                a.  Gambaran Umum

Depo farmasi berfungsi sebagai sentral pendistribusian obat ASKES, AMHP dan BMHP untuk pasien-pasien rawat jalan dan rawat inap. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat, yakni dengan menggunakan metode konsumsi sesuai dengan pemakaian bulan sebelumnya. Untuk obat Askes permintaan ditujukan kepada Apotek Askes 9 Jl. Timoho, Yogyakarta yang dikelola oleh PT Bhakti Medika Tama. Dalam hal ini pihak rumah sakit hanya menerima barang saja tidak berperan serta dalam hal pemilihan rekanan atau supplier. Pengiriman barang farmasi bertahap sesuai dengan kesepakatan bersama. Apabila kebutuhan meningkat (melebihi perencanaan), maka depo farmasi akan segera memberi informasi ke Apotek Askes 9 untuk segera menyiapkan kebutuhan perbekalan tersebut. Apabila ada kebutuhan cito, maka barang farmasi diprioritaskan diminta lebih dahulu dan akan diperhitungkan dengan permintaan selanjutnya.

Permintaan obat/AMHP/BMHP non Askes menganut metode desentralisasi. Dalam hal ini seperti halnya satelit farmasi yang lainnya, maka depo farmasi melakukan permintaan obat/AMHP/BMHP yang ditujukan kepada gudang Instalasi Farmasi dengan membuat bon permintaan. Berikut adalah alur  distribusi untuk obat Askes dapat dilihat pada gambar 8.

 

Selain menjadi sentral penyaluran untuk obat Askes, depo farmasi juga mempunyai tugas melayani permintaan obat untuk pasien rawat inap lantai dasar. Alur pelayanan permintaan obat di Depo farmasi untuk pasien rawat jalan/umum dan untuk pasien rawat inap adalah sebagai berikut :

            a. Pasien Rawat Jalan / Umum

Penyaluran obat untuk pasien Rawat Jalan bisa melalui depo pegawai dan apotek Askes rawat jalan. Depo pegawai melayani karyawan Rumah Sakit Dr. Sardjito yang bukan peserta Askes, karyawan honorer, pasien tidak mampu, dan JPK Mandiri Husada.

Gambar 9. Alur pelayanan permintaan obat di Depo Farmasi bagi pasien rawat jalan/umum

                  b. Pasien Rawat Inap

Sistem distribusi yang digunakan untuk pasien rawat inap  adalah individual prescription. Kartu Instruksi Pemberian obat (KIPO) digunakan sebagai pengganti resep. Untuk pasien Askes, selain kartu obat harus disertakan juga dengan resep. Pasien rawat inap Rumah Sakit Dr.Sadjito terdiri dari peserta Askes, pasien umum, pasien tidak mampu, dan JPK Mandiri Husada. Untuk pasien Askes rawat inap, obat dan alat kesehatan yang termasuk dalam Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) dilayani di depo farmasi, sedangkan obat dan alat kesehatan yang tidak termasuk dalam DPHO disediakan dan dilayani oleh swakelola dan pasien tambah bayar atau dibuatkan copy resep. Untuk pasien rawat inap non Askes baik obat maupun alat kesehatan dari Rumah Sakit Dr. Sardjito, kecuali obat/alat kesehatan yang tidak tersedia di rumah sakit,  dilayani oleh pihak ketiga yaitu apotek pelengkap Kimia Farma, Ranap Askes atau oleh swakelola farmasi.

Permintaan obat atau alkes untuk pasien Askes rawat inap menggunakan sistem individual prescription melalui KIPO (Kartu Instruksi Pemberian Obat) yang dilampiri dengan resep. Pengambilan obat Askes dan alkes dilakukan dengan menyerahkan rekapitulasi pengeluaran obat dan alkes ke depo farmasi, resep Askes dientry ke komputer per pasien. Kemudian satelit farmasi mengecek obat dan alkes yang diterima dan disiapkan sesuai sistem yang berlaku di satelit tersebut.

Infeksi pada Nifas

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

            Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toxic lain didalam darah atau jaringan tubuh. Dalam hal ini sepsis adalah suatu peradangan yang terjadi sistemik atau biasa disebut Systemic Inflamation Respon Syndrom ( SIRS) berikut adalah criteria dari SIRS :

1.      Suhu >38⁰C atau <36 C

2.      Denyut jantung >90 x permenit

3.      Respirasi lebih dari 20 /menit atau PaCO2 < 32mmHg

4.      Hitung leukosit >12.000/mm² atau 10% sel imatur

Pada kasus Ny.L didapatkan bahwa suhu 38^o C dan angka leukosit 21,22+ 10³ μL, selain itu didapatkan riwayat melahirkan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dengan Vacum Ekstraksi atas indikasi kala II diperingan oleh karena eklamsia, maka pembahasan ini lebih ditujukan pada sepsis puerperalis atau sepsis yang terjadi setelah melahirkan.

Dalam obstetri modern, sepsis puerperalis yang gawat jarang terjadi, pernah dilaporkan epidemi yang disebabkan grup A streptoccocus hemolitikus. Infeksi nifas pada umumnya disebabkan oleh bakteri yang pada keadaan normal berada pada usus atau jalan lahir. Gorback mendapatkan dari 70% biakan cervix normal dapat pula ditemukan bakteri aerob dan anaerob yang patogen. Walaupun dari cerviks dan jalan lahir ditemukan kuman-kuman tersebut cavum uteri adalah steril sebelum ketuban pecah. Kuman anaerob adalah coccus gram positif ( Peptostreptococus, Peptococus, Bakteriodes, dan Clostridium). Kuman aerob adalah bermacam gram positif dan E.colli

Selain itu infeksi nifas dapat disebabkan oleh:

1.      Streptococcus Hemoliticus Aerobicus. Streptococcus ini merupakan sebab infeksi yang berat khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain)

2.      Stapylococcus Aureus, kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas walaupun kadang-kadang dapat menyebabkan infeksi umum. Stafilococcus banyak ditemukan di Rumah Sakit dan dalam tenggorokan orang yang terlihat sehat

3.      E.Coli, kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing dan rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas dalam Perineum, uvula, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.

4.      Clostridium Welchii, infeksi dengan kuman ini yang bersifat anaerobik jarang ditemukan, akan tetapi sangat berbahaya, infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.

Infeksi dapat terjadi sebagai berikut.

1.      Tangan pemeriksa atau penolong yang memakai sarung tangan pada pemeriksaan dalam membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina kedalam uterus. Kemungkinan lain adalah sarung tangan dan alat-alat lain yang dimasukkan dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.

2.      Droplet Infecsion. Sarung tangan dan alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya. Oleh karena itu mulut dan hidung petugas yang bekerja dalam kamar bersalin harus ditutup dengan masker, dan penderita infeksi saluran nafas dilarang masuk kamar bersalin.

3.      Dalam Rumah Sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita-penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara keman-mana, antara lain handoek, kain-kain dan alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.

4.      Koitus pada waktu akhir kehamilan tidak merupakan penyebab penting terjadinya infeksi, kecuali apabila menyebabkan pecahnya ketuban.

Faktor Predisposisi yang penting pada waktu nifas adalah

1.      Keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan banyak, pre-eklamsi, juga adanya infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.

2.      partus lama terutama ketuban pecah lama

3.      Tidakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir

4.      Tertinggalnya sisa placenta, selaput ketuban dan bekuan darah

Setelah kala III, daerah bekas insersio placenta merupakan sebuah bekas luka dengan diameter 4cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyakknya vena yang tertutup trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik bagi tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalamiperlukaan dalam persalinan begitu juga pulva, vagina, dan perineum, yang semuanya merupakan tempat masuknya kuman patogen, proses radang dapat terjadi terbatas pada luka tersebut atau dapat menyebar keluar luka asalnya.

Infeksi nifas dapat dibagi dalam dua golongan yaitu: 1. Infeksi yang terbatas pada perineum, Vulva, Vagina, cerviks dan endomertium dan 2. Penyebaran dari ke empat tempat tersebut melalui Vena-Vena, pembuluh limfe, dan melalui permukaan endomertium.

Penyebaran Melalui Pembuluh-Pembuluh Darah

Pada septikemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus langsung masuk kedalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum. Adanya septikemia dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman dari darah. Pada piemia terdapat terlebih dahulu tromboplebitis pada vena-vena di uterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta. Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterina, vena hipogastrika, dan atau vena ovarii. Dari tempat-tempat trombus ini embolus kecil yang mengandung kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan embolus masuk kedalam peredaran darah dan dibawa oleh peredaran darah ketempat-tempat lain antaranya paru-paru, ginjal, otak, jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya abses-abses ditempat tersebut, keadaan ini dimanakan piemia.

Patogenesis Sepsis

            Sebagian besar penderita menunjukkan fokal infeksi sebagai sumber bakterimia, hal ini dosebut sebagai bakterimia sekunder, sepsis gram Negatif merupakan komensal normal dalam saluran gastrointestinal, dan kemudian menyebar ke dalam struktur yang berdekatan, seperti pada peritonitis setelah perforasi apendical, atau bisa berpindah dari perineum ke ureter atau kandung kemih. Selain itu sepsis gram negatif focus primernya bisa berasal dari gastrointestinal. Sepsis gram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan juga bisa berasal dari luka terbuka misalnya luka bakar.

Inflamasi sebagai tanggapan dari tubuh terhadap berbagai macam stimulasi imunogen dari luar. Inflamasi sebenarnya merupakan upaya tubuh untuk menghilangkan dan eradikasi organisme penyebab, berbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi berbagai jenis mediator inflamasi termasuk berbagai jenis sitikon. Mediator inflamasi sangat komplek karena melibatkan banyak sel dan mediator yang dapat mempengarui satu sama lain⁶.

Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam sepsis. Masih banyak faktor lain ( non sitokin) yang sangat berperan dalam menentukan perjalanan penyakit. Respon tubuh terhadap suatu patogen melibatkan bermacam-macam komponen sistem imun dan berbagai macam sitokin baik itu yang bersifat pro inflamasi maupun yang bersifat anti inflamasi. Termasuk sitokin pro inflamasi TNF, IL-1, interferon yang bekerja membantu sel menghancurkan IL-1 reseptor antagonis (IL1-1ra), IL-4 IL-10 yang bertugas memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara pro inflamasi dengan antiinflamasi tidak tercapai dengan sempuna maka dapat menimbulkan kerugian bagi tubuh⁵.

Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak berasal dari stimulasi sitokin, baik dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-), maupun endo toksin gram (+). Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan perantaraan reseptor CD14+ akan bereaksi dengan makrofag dan makrofag akan meng ekspresikan imunodulator diatas hanya dapat terjadi pada bakteri, apat terjadi pada rangsangan endotoksik, eksotoksik, virus, dan parasit, maka mekanisme tersebut diatas masih urang lengkap dan tidak dapat menerangkan mekanisme sepsis dalam arti keseluruhan, oleh karena konsep tersebut tidak menerangkan peranan limfosit T dalam keadaan sepsis dan terjadinya syok septik⁴.

Di indonesia dan negara berkembang lainnya sepsis tidak hanya disebabkan oleh bakteri gram negatif saja, tetapi juga disebabkan oleh bakteri gram positif yang mengeluarkan eksotoksin⁴. eksotoksin, virus, dan parasit, yang dapat berperan sebagai superantigen setelah di fagosit oleh monosit atau ditampilkan sebagai APC( Antigen Presenting Sell). Antigen ini membawa muatan poli peptida spesifik yang berasal dari major Histocompatibility Complex. Antigen yang bermuatan peptida MCH kelasII akan berikatan dengan CD4+ ( Limposit TH1 dan TH2) dengan perantara TCR( T Cell Reseptor).

Sebagai usahat tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan subtansi Th1 yang berfungsi sebagai imunodulator yaitu : IFN – Gamma, IL-2, dan M-CSF ( Makofag Coloni Stimulating Factor). Limfosit TH2 akan mensekresikan Il-4, IL-5, IL-6 dan IL-10, IFN-Gamma merangsang makrofag mengeluarkan IL -1 beta dan THP =alfa, IFN-G IL -10, IL-1 beta dan TNF-alfa berkorelasi dalam keparahan penyakit dalam kematian, tetapi ternyata sitokin IL-2 dan TNF-alfa selain merupakan seaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel permukaan darah yang mekanismenya sampai dengan saat ini masih belum jelas. IL-1 beta sebagai ekspresi interselular adhesi molekuler-1. dengan adanya macrofag koloni stemulating factor akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel dengan neutrofil terdiri dari tiga langkah, yaitu 1. bergulirnya meutrofil P dan E-selektin yang dikeluarkan oleh endotel dan L- selektin neutrofil dalam mengikat ligan respektif. 2. merupakan langkah yang sangat penting adhesi dan aktivasi neutrofil yang mengikat intergetrin CD-11 atau CD-18 yang melekatkan neutrofil pada endotel dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh endotel . 3. transmigrasi meutrofil menembus dinding endotel.

Neutrofil yang beradhesi dengan endotel mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses tersebut endotel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, ternyata kerusakan endotel pembuluh darah tesebut akan mengakibatkan kerusakan organ multiple sesuai dengan pendapat Bone bahwa kelainan organik multiple tidak disebabkan oleh infeksi tetapi akibat inflamasi sistemik dengan sitokin sebagai mediator. Pendapat tersebut dipekuat oleh Cohen bahwa kelainan organ multiple disebabkan karena trobosis dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik yang berakhir dengan kematian.

Komplikasi sepsis

-          Sindroma distres pernafasan dewasa

-          Koagulasi intravascular diseminata

-          Gagal Ginjal akut

-          Perdarahan usus

-          Gagal hati

-          Disfungsi SSP

-          Gagal jantung

-          Kematian

Peritonitis

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe di dalam uterus langsung mencapai peritonium dan meyebabkan peritonitis atau melalui jaringan antara kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis. Peritonitis dapat pula terjadi melalui sapingo-oofaringitis atau selulitis pevika. Peritonitis mungkin terbatas pada rongga pelvis saja tau dapat menjadi peritonitis umum. Peritonitisumum merupakan komplikasi yang berbahaya dan merupakan sepertiga dari sebab kasus peritonitis.

Penyebaran Melalui Permukaan Endomtrium

Salpingitis, oofforitis

Kadang-kadang ( walaupun jarang) infeksi menjalar kedalam tuba palopi malahan ke ovarium. Disini terjasi salpingitis dan atau ooforitis yang sukar dipisahkan dari pelvioperitonium.

Gambaran Klinis

Gejala berupa rasa perih dan dan panas pada tempat infeksi. Kadang-kadang perih bila kencing, bilamana getah radang bisa keluar biasanya keadaanya tidak berat, suhu sekitar 38^o C dan nadi dibawah 100x per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan getah radang tidak bisa keluar demam bisa naik sampai 39-40 ^oC dengan kadang-kadang disertai menggigil.

Pada septikemia dari permulaan penderita sudah sakit dan lemah. Samai tiga hari post partum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai menggigil. Selanjutnya suhu berkisar antara 39-40 ^oC kemudian menjadi cepat memburuk, nadi cepat ( 140-160x/menit) penderita dapat meningal dalam waktu 6-7 hari post partum.

Diagnosa

Pada penderita dengan infeksi nifas perlu diketahui apakah terbatas pada tempat-tempat masuknya kuman-kuman ke dalam badan atau menjalar keluar tempat. Seorang penderita dengan infeksi yang meluas diluar port de entery tampaknya sakit , suhu akan meningkat dengan kadang – kadang disertai mengigil, nadi cepat, keluhannya juga lebih banyak.

Jika ada fasilitas penderita dengan infeksi nifas hendaknya diambil getah dari vagina sebelah atas untuk pembiakan, dan pada infeksi yang tampaknya berat juga diambil darah untuk maksud yang sama. Usaha ini dilakukan untuk mengetahui penyebab infeksi nifas dan guna memilih antibiotik yang paling tepat untuk pengobatan.

Prognosis

Menurut derajatnya septikemia merupakan infeksi yang paling berat dengan mortalitas tinggi dan yang segera diikuti oleh peritonitis umum. Piemia menyebabkan kematian yang cukup tinggi. Penyakitnya berlangsung lebih lama.

Pencegahan

1.      Selama kehamilan memperbaiki keadaan gizi, dilarang koitus selama hamil tua

2.      Selama persalinan menyelesaikan persalinan dengan trauma seminimal mungkin, mencegah terjadinya perdarahan, selama persalinan petugas menggunakan alat proteksi

3.      Selama nifas perawatan harus baik dan steril, alat-alat yang digunakan selama perawatan harus steril. Pemisahan antara yang terinfeksi dengan yang tidak.

Pengobatan

Dapat mengunakan penicilin dengan dosis tinggi atau antibiotik dengan spektrum luas seperti ampicilin, dan lain-lain. Setelah hasil pembiakan dan tes-tes  kepekaan diketahui., dapat dilakukan pengobatan yang paling sesuai. Kombinasi tetrasiklin dan penicilin G dalam dosis tinggi IV sangat evektif terhadap infeksi nifas. Selain itu dapat juga digunakan sulbenicilin atau garamicin atau kombinasi penicilin G dengan kloramphenicol dengan hasil cukup memuaskan.

            Dilakukan pula perawatan yang dapat meningkatkan daya tahan tubuh penderita, dan bila perlu dilakukan tranfusi darah

DAFTAR PUSTAKA

1.      Cunningham, F.G. Macdonald PC, Grant F.N et al. William’s Obstetric, 18th Connecticus. Appleton lange, 1995

2.      Mansjoer, arif et al. Kapita selekta kedokteran. Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran UI. Jakarta 2001

3.      Prawiroharjo, S. 1986. ilmu kebidanan: Infeksi Nifas. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 1994

4.      Asheroft> FM, Gribble FM, 1999, ATP-sensitive K+ channel and insulin secretion. Their role in health and disease. Diabetogia 42:903-19

5.       Asheroft FM Grible Fm, 1999, Sensitivity of beta-cell and extrapancreatic K ATP channel to gliclazide, Diabertogia 4845-82