Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) Part-4

Klasifikasi

            Terdapat ketidaksesuaian antara VEP1 dan gejala penderita, oleh sebab itu perlu diperhatikan kondisi lain. Gejala sesak nafas mungkin tidak dapat diprediksi dengan VEP1. (PDPI,2003)

Tabel 2.4 Klasifikasi PPOK

Klasifikasi penyakit	Gejala	Spirometri
Ringan	· Tidak ada gejala waktu istirahat atau latihan · Tidak ada gejala tapi ada gejala saat latihan sedang · Tidak ada gejala tetapi ada gejala saat latihan/kerja ringan	VEP > 80% prediksi VEP/KEP < 75%
Sedang	·                     Gejala ringan pada istirahat ·                     Gejala sedang saat istirahat ·                     Gejala berat pada istirahat	VEP 30 – 80% prediksi VEP/KEP < 75%
Berat	Tanda-tanda Corpulmonale	VEP1 < 30% prediksi VEP1/KVP < 75%

(PDPI,2003)

2.10 Penatalaksanaan PPOK

2.10.1 Tujuan penatalaksanaan :

1.      Mengurangi gejala

2.      Mencegah eksaserbasi berulang

3.      Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru

4.      Meningkatkan kualitas hidup penderita

2.10.2 Penatalaksanaan umum PPOK :

1.      Edukasi

Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang irreversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma. (PDPI,2003)

Tujuan edukasi pada pasien PPOK: mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan,  melaksanakan pengobatan yang maksimal, mencapai aktivitas optimal, meningkatkan kualitas hidup. Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut secara berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri maupun bagi keluarganya. Edukasi dapat diberikan di poliklinik, ruang rawat, bahkan di unit gawat darurat ataupun di ICU dan di rumah. Secara intensif edukasi diberikan di klinik rehabilitasi atau klinik konseling, karena memerlukan waktu yang khusus dan memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkan dapat mengurangi kecemasan pasien PPOK, memberikan semangat hidup walaupun dengan keterbatasan aktivitas. Penyesuaian aktivitas dan pola hidup merupakan salah satu cara untuk meningkatkan kualitas hidup pasien PPOK. (Rodrigues,2010)

Bahan dan cara pemberian edukasi harus disesuaikan dengan derajat berat penyakit, tingkat pendidikan, lingkungan sosial, kultural dan kondisi ekonomi penderita. Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah: pengetahuan dasar tentang PPOK, obat - obatan, manfaat dan efek sampingnya, cara pencegahan perburukan penyakit, menghindari pencetus (berhenti merokok), penyesuaian aktivitas. Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan skala prioritas. (Rodrigues, 2010)

2.      Medikamentosa

• Bronkodilator

Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( long acting ).

Macam-macam bronkodilator:

a.    golongan antikolinergik biasanya digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ).

b.    Golongan agonis beta – 2, bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.

c.    Kombinasi antikolinergik dan agonis beta-2, kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat  kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.

d.   Golongan xantin, dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak (pelega napas), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.

• Antiinflamasi

Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pasca bronkhodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg.

• Antibiotika

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotic yang digunakan :

-       Lini I : Amoksisilin

-       Lini II : amoxsisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid baru.

Perawatan di rumah sakit :

-       Amoksisilin dan klavulanat

-       Sefalosporin generasi II dan III injeksi

-       Kuinolon per oral ditambah dengan anti pseudomonas

-       Aminoglikosida per injeksi

-       Kuinolon per injeksi

-       Sefalosporin generasi IV per injeksi

• Antioksidan

Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup digunakan N-asetilsistein (dapat diberikan kepada PPOK dengan eksaserbasi sedang) tidak dianjurkan diberikan secara rutin.

• Mukolitik

Hanya diberikan kepada pasien PPOK dengan eksaserbasi akutkarena akan mempercepat perbaikaneksaserbasi terutama pada bronchitis kronis dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK tetapi tidak dianjurkan untuk diberikan secara rutin.

• Antitusif

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) Part-3

Pemeriksaan Penunjang

a.         Faal Paru

·           Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP

Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1prediksi (%) dan atau VEP1/KVP (%). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1prediksi (%) dan atau VEP1/KVP (%). VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan. APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternative dengan memantau variability harian pagi dan sore tidak lebih dari 20%.

·           Uji Bronkhodilator

Dilakukan dengan Sprirometri atau menggunakan APE meter. Setelah pemberian bronchodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15-20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 APE, Perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml, dan uji bronchodilator dilakukan pada PPOK stabil.

b.        Darah Rutin

HB, HT, Leukosit

c.         Radiologi

Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain. Pada emfisema terlihat gambaran: hiperinflasi, hiperlusen, ruang retrosternal melebar, diafragma mendatar, jantung menggantung atau tear drop. Sedangkan pada bronchitis kronis terlihat gambaran: normal, corakan bronkhovaskuler bertambah pada 21% kasus.

2,8.4 Pemeriksaan Khusus

a.         Faal paru

·           Volume Residu (VR), kapasitas redidu Fungsional (KRF), Kapasitas Paru Total (KPT), VR/KRF, VR/KPT meningkat.

·           DLCO menurun pada emfisema

·           RAW meningkat pada bronchitis kronis

·           SGAW meningkat

·           Variability APE kurang dari 20%

b.        Uji latih kardiopulmoner

·           Sepeda statis

·           Treadmill

·           Jalan 6 menit lebih rendah dari normal

·           Uji provokasi bronchus

Untuk menilai derajad hiperaktivitas bronchus, pada sebagian PPOK terdapat hiperaktivitas bronchus derajad ringan.

·           Uji Kortikosteroid

Menilai perbaikan faal paru setelah diberikan kortikosteroid oral ( prednisone atau metilprednison) sebanyak 30-50 mg per hari selama 2 minggu yaitu peningkatan VEP1. Pasca bronchodilator > 20% dan minimal 250 ml. pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid.

·           Analisa Gas Darah

Terutama untuk menilai: gagal nafas kronik stabil, gagal nafas akut pada gagal nafas kronik.

·           Radiologi

CT scan resolusi tinggi, mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajad emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos, Scan ventilasi perfusi : mengetahui fungsi respirasi paru.

·           Elektrokardiografi

Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan.

·           Ekokardiografi

Menilai fungsi jantung kanan. 

·           Bakteriologi

Pemeriksaan bakteriologi sputum pewarnaan gram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotic yang tepat. Infeksi saluran nafas berulang merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.

·           Kadar alpha-1 antitripsin

Kadar alpha-1 antitripsin rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda). Defisiensi emfisema alpha-1 antitripsin jarang ditemukan di Indonesia.

2.8.5 Diagnosis Banding

·           Asma

·           SOPT (Sindroma Obstruktive Pasca Tuberkulosis) : adalah penyakit saluran obstruksi saluran nafas pada penderita pasca tuberculosis dengan lesi paru yang minimal.

·           Pneumotoraks

·           Gagal jantung kronik

·           Penyakit paru obstructive lain seperti bronkhiektasis dan destroyed lungs. PPOK dan asma merupakan penyakit obstruktif saluran nafas yang sering ditemukan di Indonesia, oleh karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.

Tabel 2.3 Perbedaan asma, PPOK,  dan SOPT

	Asma	PPOK	SOPT
Timbul pada usia muda	++	-	+
Sakit mendadak	++	-	-
Riwayat merokok	+/-	+++	-
Riwayat atopi	++	+	-
Sesak dan mengi	+++	+	+
Batuk kronik berdahak	+	++	+
Hiperaktivitas bronchus	+++	+	+/-
Reversibilityiobstruksi	++	-	-
Variabiliti harian	++	-	-
Eosinofil sputum	+	-	?
Neutrofil sputum	-	+	?
Makrofag sputum	+	-	?

(PDPI,2003)