STROKE PENDARAHAN INTRASEREBRAL (CVA ICH)

Stroke pendarahan intraserebral (PIS primer) adalah ekstravasasi darah yang berlangsung spontan dan mendadak ke dalam parenkim otak yang bukan disebabkan oleh trauma (non traumatis). Angka kejadiannya berkisar antara 12-15 per 100.000 penduduk per tahun dan lebih sering dijumpai pada laki-laki, usia tua, dan orang Asia Afrika. Dalam suatu studi populasi yang dilakukan pada 1.041 penderita PIS, 50% pendarahan terjadi di subkortikal dalam, 35% di substansia alba (lobar), 10% di serebelum, dan 6% di batang otak. Angka kematian PIS dalam 30 hari setelah serangan stroke mencapai 35-52%. Dari jumlah ini, separuh diantaranya meninggal dalam dua hari pertama setelah serangan stroke. Sekitar 40% kasus PIS disertai pendarahan intraventrikular. Keadaan ini mengakibatkan hidrosefalus akut, peningkatan TIK, serta peningkatan mortalitas dan kecacatan.

Penyebab utama PIS dapat dikelompokkan dalam tiga kategori, yaitu

1.      Faktor anatomik berupa lesi atau malformasi pembuluh darah otak

Abnormalitas pembuluh darah bervariasi pada kelompok umur tertentu. Pada usia kurang dari 40 tahun, kelainan pembuluh darah yang paling sering dijumpai adalah AVM (arteriovenous malformation). PIS yang disebabkan oleh AVM biasanya berupa pendarahan lobar (pada substansia alba). Pada kelompk usia 40-70 tahun, PIS sering kali berupa pendarahan subkortikal dalam, sebagai akibat pecahnya arteria perforanns. Hal ini disebabkan oleh perubahan degenerative pada pembuluh darah tersebur dan diduga berkaitan dengan adanya mikroaneurisma. Pada kelompok usia lanjut (di atas 70 tahun), PIS berkaitan dengan lesi vaskuler berupa angiopati amyloid (cerebral amylid angiopathy atau CAA). Pendarahan yang ditimbulkan oleh CAA sering kali berupa pendarahan lobar, multiple, dan cenderung berulang (kambuh)

2.      Faktor hemodinamik berupa tekanan darah yang meningkat

Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan degenerative berupa lipohyalinosis, fragmentasi, nekrosis fibrinoid, dan mikroaneurisma (Charcot Bouchard) pada arteria perforans kecil di otak. Keadaan ini merupakan penyebab tersering PIS yang terjadi di ganglia basalis (putamen, thalamus, atau nucleus kaudatus), batang otak (pons), serebelum, dan substansia alba subkortikal. Hipertensi akut atau peningkatan tekanan darah yang terjadi secara mendadak pada individu normotensif, dapat pula mengakibatkan PIS. Kalau pada hipertensi kronis, dinding arteriol mengalami hipertrofi, maka pada hipertensi akut diduga PIS justru terjadi karena dinding arteriol tidak mengalami hipertrofi. Sehubungan dengan ini, telah dilaporkan beberapa kasus PIS pada eklamsia, paparan suhu yang sangat dingin, pemakaian obat yang dapat mengakibatkan hipertensi akut (misalnya inhibitor oksidase monoamine, kokain, fenilpropanolamin), keadaan nyeri akut (misalnya yang terjadi saat ekstraksi gigi), dan hipertensi relatif pasca endarterektomi karotis.

3.      Faktor hemostatik yang berkaitan dengan fungsi trombosit atau sistem koagulasi darah

Resiko terjadinya PIS semakin meningkat pada penderita yang mendapat terapi obat antikoagulan (OAK). Angka kejadian PIS pada kelompok penderita yang mendapat terapi OAK oral lebih tinggi 7-10 kali lipat dibandingkan kelompok yang tidak mendapat terapi OAK oral. Selain meningkatkan resiko terjadinya PIS, OAK oral juga meningkatkan severitas dan resiko kematian. Sebuah studi epidemiologi menunjukkan bahwa PIS yang berkaitan dengan pemakaian OAK oral merupakan 10-12% dari seluruh kasus PIS, dan angka kejadiannya diperkirakan 2-9 per 100.000 penduduk per tahun. Selain itu, mortalitas PIS yang berkaitan dengan pemakaian OAK oral ternyata lebih tinggi daripada mortalitas PIS pada umumnya, yaitu hingga mencapai 67%.

Pemberian OAK oral (warfarin dan kumarin) jangka panjang sering dilakukan dalam upaya prevensi stroke iskemik pada penderita fibrilasi atrial (FA). Angka kejadian PIS yang berkaitan dengan pemakaian OAK oral ini diperkirakan akan semakin meningkat bersamaan dengan meningkatnya angka kejadian FA yang diakibatkan oleh penuaan.

Frekuansi terjadinya PIS pada pemakai warfarin jangka panjang berkisar 0,3-0,6% per tahun. Faktor resikonya adalah usia lanjut, riwayat hipertensi, intensitas OAK, serta keadaan tertentu seperti CAA dan leukoaraiosis karena lesi pada substansia alba.

Dari berbagai penyebab di atas, hipertensi adalah faktor resiko utama PIS dan merupakan penyebab dari 60-70% kasus PIS. Penyebab tersering berikutnya adalah CAA, yang merupakan penyebab dari 15% kasus PIS.

Pendarahan yang ditimbulkan oleh CAA terkadang asimtomatis, akan tetapi angka kekambuhannya 5% per tahun. Angka kekambuhan ini lebih besar dibandingkan angka kekambuhan PIS hipertensif yang tekanan darahnya terkontrol dengan baik, yakni 22% per tahun.

Tabel 1. Patogenesis pendarahan intraserebral (PIS)

Faktor anatomic	Faktor hemodinamik	Faktor hemostatik	Faktor lain
·   Lipohyalinosis ·   Mikroaneurisma ·   AVM serebral ·   Angiopati amyloid ·   Aneurisma sakular ·   Thrombosis vena intracranial ·   Mikroangioma ·   AVM dural ·   Arteritik septic ·   Aneurisma sikotik ·   Sindrom moyamoya ·   Disersi arterial ·   Fistula karotiko kavernosa	·      Hipertensi arterial kronis dan akut ·      Migraine	·      Antikoagulan ·      Antiplatelet ·      Trombolitik ·      Hemophilia ·      Leukemia ·      Trombositopenia	·      Alcohol ·      Amfetamin ·      Kokain ·      Heroin ·      Simpatomimetik ·      Vaskulitis

 

Faktor risiko dari stroke yaitu : Usia lanjut, hipertensi sistolik, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, stenosis arteri carotid, riwayat transient ischemic attack (TIA), merokok,kurang olahraga, penyakit kardiovaskuler, fibrilasi atrium, dan pembesaran myokardial pada ventrikel kiri.