DEFINISI APENDISITIS

APENDISITIS

A.    DEFINISI

Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering dan relatif sering timbul tanpa sebab yang jelas atau timbul setelah obstruksi apendiks oleh tinja, atau akibat terpuntirnya apendiks atau pembuluh darahnya. Peradangan menyebabkan apendiks membengkak dan nyeri yang dapat menimbulkan gangren karena suplai darah terganggu. Apendiks juga dapat pecah.

Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10-30 tahun.

B.     PATOFISIOLOGI

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstuksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrum.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal ini dapat menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul akan meluas dan mengenai peritonium setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan  ini disebut apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendiks gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerk kearah apendiks sehingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang amsih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

C.    MANIFESTASI KLINIS

  Bermula dari nyeri yang timbul mendadak di daerah epigastrum atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah.

  Dalam beberapa jam (antara 2-12 jam) nyeri menjadi lebih terlokalisasikan dan dapat dijelaskan sebagai nyeri tekan didaerah kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk.

  Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi (37,5-38,5°C atau hingga 40°C). Biasanya juga terdapat konstipasi tapi terkadang terjadi diare, mual dan muntah.

  Nyeri lepas (nyeri yang timbul sewaktu tekanan dihilangkan dari bagian yang sakit)

  Pada permulaan timbulnya penyakitbelum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan sesama akan terdapat satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri.

D.    PERANGKAT DIAGNOSTIK

  Peningkatan hitung sel darah putih (leukositosis ringan) antara 10.000-20.000/ml dan peningkatan jumlah netrofil

  Pemeriksaan urin dilakukan untuk membedakan dengan kelainan ginjal dan saluran kemih

  Pada kasus akut tidak boleh melakukan barium enema, sedangkan pada kasus apendisitis kronis dapat dilakukan.

  Pemeriksaan USG bila telah terjadi infiltrat apendikularis

E.     KOMPLIKASI

Dapat terjadi peritonitis jika apendiks yang membengkak tersebut pecah

F.     PENATALAKSANAAN

  Pengangkatan apendiks secara bedah

  Apabila apendiks pecah sebelum tindakan bedah, maka diperlukan pemberian antibiotik untuk mengurangi resiko peritonitis dan sepsis.

G.    APPENDIKTOMI

Merupakan tindakan eksisi pada apendiks vermiformis. Untuk mencapai apendik ada tiga cara yang secara teknik operatif mempunyai keuntungan dan kerugian.

a.       Insisi menurut Mc. Burney (grid incision atau muscle spiltting incission). Sayatan dilakukan pada garis yang tegak lurus pada garis ynag menghubungkan spina iliaka anterior superior (SIAS) dengan ambilikus pada batas sepertiga lateral (titik Mc Burney). Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan tampak peritoneum parietal (mengkilat dan berwarna keabu-abuan) yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari ukurannya yang besar, mengkilat, lebih kelabu atau putih, mempunyai haustrae dan tenia koli, sedangkan illeum lebih keci, lebih merah dan tidak mempunyai haustrae atau taenia koli.basis aendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia koli. Kauntungan dari teknik ini tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat-alat tubuh dan masa istirahat pasca bedah yang lebih pendekkarena penyembuhan lebih cepat. Kerugiannya adalah lapangan operasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong otot secara tajam.

b.      Insisi menurut Roux (muscle cutting incision). Lokasi dan arah sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatannya langsung menembus otot dinding perut tanpa memperdulikan arah seabut sampai tampak peritonium. Keuntungannya adalah lapangan operasi lebih luas, mudah diperluas, sederhana dan mudah. Sedangkan kerugiannya adalah diagnosis yang harus tepat sehingga lokasi dapat dipastikan, lebih banyak memotong saraf dan pembuluh  darah sehingga perdarahan menjadi lebih banyak, masa istirahat pasca bedah lebih lama karena adanya benjolan yang mengganggu pasien, nyeri pasca operasi lebih sering terjadi, kadang-kadang ada hematoma yang terinfeksi dan masa penyembuhan lebih lama.

c.       Insisi pararektal. Dilakukan sayatan pada garis batas lateral m. rektus abdominis dekstra secara vertikal dari kranial ke kaudal sepanjang 10 cm. Keuntungannya teknik ini dapat dipakai pada kasus-kasus apendiks yang belum pasti dan kalauperlu sayatan dapat diperpanjang dengan mudah. Sedangkan kerugiannya, sayatan ini tidak secara langsung mengarah ke apendiks atau sekum, kemungkinan memotong saraf dan pembuluh darah lebih besar dan untuk menutup luka operasi diperlukan jahitan penunjang.

1.      Tindakan Anestesi

a. Obat Yang Digunakan

1)      Premedikasi anestesi

a). Fentanyl, golongan analgetik narkotik

Indikasi  :  sedasi, suplemen analgetik narkotik pada anestesi general, meningkatkan efek anestesia

KI           :  Hopersensitivitas terhadap fentanyl atau komponennya, meningkatkan tekanan intrakranial, depresi pernafasan berat, insufisiensi renal atau liver yang berat, serangan asma akut

ESO       :  depresi nafas, kekakuan otot, hipotensi, bradikardia, laringospasm, mual dan muntah, menggigil, tidak bisa istirahat, halusinasi pasca operasi, gejala ekstrapiramidal bila digunakan dengan trankuilizer seperti donperidol

IO           :  depresan CNS, phenotiazide, anti depresan trisiklik, nitrogen oksida

Dosis      :  Premedikasi 100 μg I.M. 30-60 menit sebelum operasi; pasca operasi 50-100 μg I.M. dapat diulangi dalam 1-2 jam jika perlu

b.      Atropin sulfat, golongan antimuskarinik

Indikasi :         Mengeringkan sekret, malawan bradikardia yang berlebihan, bersama neostigmin untuk mengembalikan penghambatan neuromuskuler kompetitif, Midriatikumz pra dan pasca operasi.

KI           :  Hipersensitivitas terhadap atropin sulfat atau komponennya, glaukoma, takikardi, tirotoksikosis, obstruksi penyakit pada GI Tract, obstruksi uropaty

ESO       : Konjungtivitas folikuler, penyumbatan pembuluh darah, edema, dermatitis kontak eksudatf atau dermatitis alergi.

Dosis      : dewasa: 0,4-0,6 mg 30-60 menit sebelum operasi dan diulangi setiap 4-6 jam jika diperlukan, secara I.M, I.V, atau S.C

c). Dormicum (Midazolam) golongan benzodiazepin, hipnotik sedatif

Indikasi : premedikasi sebelum induksi anestesi (I.M), induksi dan pemeliharaan  selama anestesi.

KI           :  Mistenia  gravis, depresi, shock

ESO       : gangguan kardiorespiratory, mual, muntah, sakit kepala, laringospasme, dispnea, halusinasi, kantuk berlebih, ataksia, ruam kulit, reaksi paradoksal, episode amnesia.

Dosis      :  dewasa: preoperatif sedasi I.M 0.07-0.08 mg/kg BB 30-60 menit presurgery

d). Prostigmin (Neostigmin); golongan kolinergik, neuromuscular blocking agent, antodotum

Indikasi  :  distensi sesudah operasi dan retensi kemih sesudah penyumbatan mekanik saluran cerna atau saluran kemih, memperbaiki efek blok neuromuskulus nondepolarisasi sesudah operasi

KI           :  hipersensitivitas, pasien peka bromida, peritonitis atau penyumbatan mekanik saluran cerna atau saluran kemih

ESO       :  gangguan fungsi saraf, gangguan pembuluh darah, intoksikasi saluran cerna

e). Remopain (ketorolac thromethamine), golongan NSAID

Indikasi  :  terapi jangka pendek  untuk nyeri akut berat postoperatif

KI           :  hipersensitif terhadap obat ini dan komponennya, ulkus peptik akut, gangguan ginjal berat batau beresiko gagal ginjal, proses persalinan,  pasien dengan atau dicurigai perdarahan cerebrovaskuler, laktansi, gangguan hemostasis, diatesis hemoragik, mendapat obat NSAID lain dan probenesid

ESO       :  edema, hipertensi, pruritis, ruam, gangguan GI, purpurea, mengantuk, pusing, berkeringat, nyeri pada tempat injeksi.

Dosis      :  awal 30 atau 60 mg IM, dapat dilanjutkan dengan dosis 15 mg atau 30 mg tiap 6 jam maksimal 120 mg/hari, lama terapi maksimal 5 hari.

f). Metoclopramid (antiemetik)

Indikasi  :  pengatasan mual dan muntah akibat penggunaan obat setelah pembedahan

KI           :  Hipersensitif terhadap obat ini  atau komponennya, obstruksi intestinal, feokromositoma, epilepsi, perfoirasi atau hemorrhage, 3-4 hari setelah operasi gantrointestinal, riwayat penyakit seizure

ESO       :  reaksi ekstrapiramidal, pusing, lelah, mengantuk, sakit kepala, depresi, gelisah, gangguan GI, hipertensi.

Dosis      :  I.M 10 mg diberikan pada saat operasi hampir selesai.

2)      Induksi dan maintenance anestesi intravena

T  Recofol injeksi (Propofol)

Indikasi  :  Induksi dan maintenance anestesi umum

KI           :  Hipersebsitivitas, hiperlipidemia

ESO       :  Rasa sakit di tempat injeksi, hipotensi dan apnea, sakit kepala, mual muntah (setelah sadar/bangun), edema pulmonal, gerakan epilepsi, kejang, henti jantung, perubahan warna urin, perubahan perilaku seksual.

Dosis      :  dewasa : 4ml (40 mg) bolus I.V lambat dengan interval 10 detik, dosis lazim 2,0-2,5 mg/kg BB

3). Anestesi Inhalasi

T  Dinitrogen Oksida

Indikasi  :  anestesi dan maintenance pada anestesi umum. Khasiat analgetiknya kuat namun khasiat anestesinya lemah dan tidak memiliki sifat merelaksasi otot

KI           :  N₂O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumotoraks, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara dan timpanoplasti

ESO       :  hipoksia, setelah penggunaan lama dapat menyebabkan anemia megaloblaster, mual dan muntah pasca bedah

Dosis      : dipakai kombinasi bersama oksigen, dengan perbandingan N₂O:O₂

60%:40%   , 70%:30%, 50%:50% : sebagai anestesi umum

20% : 80%             : untuk mendapatkan efek analgetik

80% : 20%             : induksi anastesi

70% : 30%             : maintenance

T  Enthtrane (Enflurance)

Merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar, tidak bereaksi dengan soda lime,

Indikasi  :  Induksi dan maintenance pada anestesi umum

KI           :  diketahui atau diduga memiliki kerentanan genetik terhadap hipertemia malignan

ESO       :  Muscle twiching, hipotensi, depresi dan aritmia selintas, , gangguan pencernaan, jarang: hepatotoksik; menggigil, mual dan muntah pasca bedah

Dosis      :  digunakan dengan alat penguap khusus yang dikaliberasi, untuk induksi ditingkatkan secara bertahap dari 0,4% hingga maksimum 4,5% dalam udara, oksigen atau N₂O-O₂ sesuai dengan respon penderita, dosis pemeliharaan 0,5-3% dalam N₂O-O₂

b. Infus yang digunakan

1)      Ringer lactat

Komposisi :  per liter mengandung: Na lactate 3,1 g, NaCl 6 g, KCl 0,3 g, CaCl₂ 0,2 g, WFI ad 1000 ml

Indikasi     :  mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi karena tindakan operasi

KI              : hipermatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktasidosis

ES             :  panas, infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis vena atau plebitis yang luas  dari tempat penuyuntikan, ekstravasasi

IO              :  larutan yang mengandung fosfat

2)      Asering

Komposisi :  Per Liter mengandung : Na 130 meq, K 4 meq, Cl 109 meq, Ca 3 meq, asetate 28 meq,  asering-5 juga mengandung anhidrous dekstrose 50 g

Indikasi     :  terapi cairan pengganti yang hilang secara akut akibat tindakan operatif

KI              :  penderita gagal jantung kongestif, kerusakan ginjal, edema paru  yang disebabkan oleh retensi Na dan hiperproteinemia, penderita hipermatremia, hiperkloremia, hiperkalemia, hiperhidrasi.

ES             :  demam, infeksi pada tempat injeksi, trombosis vena atau plebitis yang luas  dari tempat penuyuntikan, ekstravasasi

c.       Alat yang digunakan

1)      Infus Set

Alat yang digunakan pada pemberian cairan elektrolit seperti ringer laktat atau asering

2)      I.V Catheter no 20

Catheter yang dimasukkan ke dalam vena dan berlaku sebagai vena tambahan (perpanjangan vena) untuk pengobatan secara intravena jangka lama atau untuk pemberian cairan infus,  dapat digunakan dalam jangka waktu lebih dari 24 jam

3)      Spuit Injeksi no 2,5: 5; 10

Alat ini terdiri dari 3 bagiam yaitu silinder berkala, tutup dan tempat menempel jarum pada ujungnya, piston dan pegangannya. Terbuat dari plastik dengan jarum logam/metal. Digunakan sebagai alat penyuntik sediaan obat injeksi ke pasien

4). Electrode Medicator

Merupakan  alat yang disambungkan pada pasien dengan alat EKG sebagai alat diagnostik untuk mengetahui ada tidaknya kelainan jantung dengan membaca grafik yang terbentuk pada kertas kardiogram.

2.      Tindakan Pembedahan

a.       Jarum Bedah dan Benang Bedah

Jarum bedah disebut juga suture needles atau surgical needles.Digunakan untuk menjahit luka pada operasi, terbuat dari logam (stainless steel). Biasanya jarum bedah dijual tersendiri, tetapi sekarang telah ada yang dijual dengan benangnya yang disebut Atraumatic needle. Atraumatic Needle adalah jarum bedah yang disertai benang bedah sehingga tidak menimbulkan trauma karena ujung benang langsung dijepit oleh ujung jarum yang lain. Benang bedah disebut suture. Ada 2 golongan benang bedah yaitu terabsorpsi oleh tubuh, misalnya benang dengan bahan colagen, polygelatin 910 dan poliglicolic acid. Benang bedah tidak terabsorpsi yaitu linen, sutera, polypropilen, nylon, polyamid, polyester, stainless steel. Atraumatic needle yang digunakan pada pembedahan ini adalah:

1).  Cat Gut Plain no 2/0, Round body

Terbuat dari kolagen yang berasal dari jaringan usus sapi, jaringan submukosa kambing. Benang ini dapat diabsorpsi oleh tubuh. Cat gut plain merupakan benda asing dalam tubuh sehingga dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Benang ini memiliki waktu absorpsi sekitar 10 hari. Cat gut plain digunakan untuk mengikat lapisan subkutan dan untuk menutupi kulit dikstrum dan perineum. Round body adalah benang bedah dengan jarum bedah yang tidak terlalu lancip

2). Cat gut Cromic no 1 RH 37,75 C, Round body

Merupakan benang bedah yang terbuat dari kolagen yang berasal dari usus halus kucing atau domba. Merupakan jenis benang terabsorpsi, Cat Gut Cromic yang setara dengan garam kromium memiliki waktu absorpsi sekitar 20 hari. Benang ini dapat menyebabkan reaksi inflamasi dan tidak terbukti dapat menyebabkan reaksi alergi. Cat Gut Cromic diabsopsi disesuaikan dengan PH badan. Benang ini digunakan untuk menjahit bagian peritonium

3). Vicril no 4/0, Cutting

Benang bedah tidak terabsorpsi yang digunakan untuk mengikat lapisan fasia dan lapisan kulit (skin). Cutting adalah benang bedah dengan jarum bedah lancip

b.      AMHP dan BMHP

Merpakan alat medis dan bahan medis yang digunakan pada tindakan pemnbedahan dan habis dipakai pada tindakan pembedahan.

1)      Gaas Hyrdophyl. Merupakan kassa hidrofil steril yang digunakan pada pembedahan untuk menutupi luka pembedahan dan menghindari kontaminasi

2)      Alkohol. Digunakan oleh pasien  seabagai antiseptik untuk menghilangkan kontaminasi pada permukaan tubuh yang akan dilakukan insisi dan untuk menghilangkan lemak

3)      Povidon Iodin. Digunakan sebagai anttiseptic pada daerah yang akan dibuka agar tidak terjadi infeksi  setelah bagian kulit yang akan dilakukan insisi. Dioleskan setelah bagian kulit tersebut dioleskan alkohol.

4)      Steril Stripe, merupakan kassa/plester steril penutup luka yang mengandung antibiotik dan tahan terhadap air.

5)      Aesculap no 18. Berupa pisau dengan ukuran tertentu yang digunakan untuk melakukan insisi pada dinding perut

6)      Bio Touch steril adalah sarung tangan yang digunakan untuk melundungi pemakai dari lingkungan sekitarnya untuk keperluan kedokteran pada saat pembedahan dan untuk menjamin kesterilan pada saat melakukan pembedahan.

7)      NaCl 0, %

Mengandung NaCl 9 gram dalam WFI (water for injection) 1000 ml. NaCl digunakan untu8k mengembalikan keseimbangn elektrolit pada dehidrasi karena pada saat dilakukan pembedahan pasien banyak membutuhkan cairan untuk mengembalikan osmolaritas tubuh.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, P.O, Knoben, J.,E., Troutman, W. G., 2002, Handbook of Clinical Drug Data, McGraw-Hill, Medical Publishing Devision, USA

Anonim, 1995, Farmakologi dan Terapi, Bagian farmakologi Fakultas Kedokteran UI, Jakarta

---------, 2003, Informasi Spesialite Obat Indonesia volume 38, Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta

---------, 2004, British National Formulary 48^th Edition, British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, UK

---------, 2005, MIMS edisi bahasa Indonesia volume 6 no 2, PT Info Master, Jakarta

Corwin, E. J.,  2000, Buku Saku Patofisiologi, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta

Lacy, C. F., Amstrong, L.L, Ingrim, N., B.,1999, Drug Information Handbook 6^th Edition jilid I dan II, American pharmaceutical Association, Lexi-Comp Inc, Hudson, Ohio, USA

Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., dkk., Kapita Selekta Kedokteran jilid II, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta

Perwitasari, D. A., Sofia, V., 2002, Petunjuk Praktikum Farmasi Perapotikan dan Alat Kesehatan, Laboratorium Farmasetika Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta

Tan, H. T., Rahardja, K., 2002, Obat-Obat Penting, edisi kelima cetakan kedua, PT Elek Media Komputindo, Kelompok Gramedia, Jakarta.