Kanker Esophagus

 Kanker esofagus adalah kanker yang menyerang organ esofagus, atau biasa lebih dikenal sebagai kerongkongan. Kerongkongan adalah tabung berotot yang melengkung sepanjang kurang lebih 10 inci, dan merupakan saluran bagi makanan yang masuk dari mulut ke dalam perut. Dalam kanker esofagus, sel kanker ganas membentuk gumpalan jaringan atau tumor di mucosal lining (lapisan dalam) dari kerongkongan dan akan tumbuh keluar melalui submukosa, lapisan yang membatasi kerongkongan dan tenggorokan, dan lapisan otot kerongkongan. Ada dua tipe sel yang membentuk lapisan kerongkongan, dan jenis kanker esofagus tergantung dari tipe sel mana yang diserang. Kanker esofagus terbagi menjadi dua tipe: Karsinoma sel skuamosa – tipe kanker yang muncul dari sel skuamosa (sel kulit tipis) yang melapisi seluruh kerongkongan Adenocarcinoma adalah tipe kanker esofagus yang muncul dari sel kelenjar, biasanya dimulai dari bagian bawah kerongkongan Tipe kanker lain juga mungkin tumbuh di kerongkongan, seperti tipe melanoma, limfoma, dan sarcoma.

 

Epidemiologi Kanker Esophagus

         Keganasan pada esofagus adalah jenis keganasan ke-8 terbanyak di dunia, dengan angka mortalitas yang terburuk setelah keganasan pada hepatobilier dan pankreas. Kanker ini merupakan penyebab tersering ke-6 dari kematian akibat kanker. Dari seluruh keganasan pada saluran cerna, 5% adalah kanker esofagus. Di Amerika, pada tahun 2009 terdiagnosa 16.470 kasus kanker esofagus dengan estimasi angka kematian 14,530. Insidensnya meningkat seiring usia, dan memuncak pada dekade ke-6 dan Median usia penderita kanker esofagus adalah 69 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita adalah sekitar 3:1. Penyakit ini banyak dijumpai di China, Iran, Afrika Selatan, India dan Rusia. Lebih dari 90% kanker esofagus merupakan karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Sekitar tahun 1960 an, adenokarsinoma, yang terkait dengan rokok dan alkohol, mendominasi histologi kanker esofagus. Namun sejak tahun 2006, terjadi perubahan tren, dimana kesadaran akan bahaya rokok dan alkohol mulai meningkat, sementara gaya hidup menyebabkan meningkatnya angka obesitas dan penyakit refluks gastroesofageal (GERD). Hal ini menyebabkan histologi terbanyak dari kanker esofagus adalah karsinoma sel skuamosa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Prognosis Kanker Esophagus

                 Kanker esofagus biasanya dijumpai sudah dalam keadaan lanjut. Tujuh puluh lima persen pasien terdapat limfadenopati, dengan angka kesintasan pasien 3%. Sementara pasien tanpa limfadenopati, mempunyaiangka kesintasan 42%. Sekitar 18 % pasien mengalami metastasis jauh, terbanyak ke KGB abdominal (45%), diikuti hepar (35%), paru (20%), KGB supraklavikula (18%), tulang (9%) dan ke tempat lain. Faktor-faktor yang dapat memperburuk prognosis adalah laki-laki, usia >65 tahun, performance status yang buruk dan penurunan status nutrisi yang berat.

 

Etiologi Kanker Esophagus dan factor resiko

                 Penyebab kanker esofagus belum dapat dipastikan. Namun, kanker ini diduga muncul karena sel-sel di dalam kerongkongan mengalami perubahan atau mutasi genetik, sehingga tumbuh secara tidak normal dan tidak terkendali. Sel abnormal tersebut menumpuk hingga membentuk tumor di dalam kerongkongan. Meskipun penyebabnya belum diketahui secara pasti, ada beberapa kondisi yang dapat meningkatkan risiko seseorang mengalami kanker esofagus, antara lain:

·         Kebiasaan merokok. Kandungan racun dan senyawa berbahaya pada rokok dapat menyebabkan iritasi pada lapisan esofagus, sehingga meningkatkan risiko terjadinya kanker esofagus.

·         Konsumsi alkohol yang berlebihan. Sama seperti rokok, alkohol dapat membuat saluran esofagus mengalami iritasi dan peradangan yang bisa memicu pertumbuhan sel abnormal.

·         Kelainan esophagus, seperti Barret’s esophagus dan akalasia.

·         Obesitas.

·         Pola makan kurang serat. Radioterapi, misalnya untuk pengobatan kanker lain di daerah leher.

·         Kekurangan mineral: Tidak mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran yang cukup dapat menyebabkan kekurangan mineral.

·         sindrom Plummer-Vinson, trauma kaustik pada esofagus, riwayat kanker kepala-leher sebelumnya, akalasia. Infeksi HPV dihubungkan dengan ~20% kasus di daerah insidens tinggi (China, Afrika, Jepang).

 

Patologi Kanker Esophagus

                 Jenis yang paling sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa, hampir 95% dari kanker esofagus. Umumnya berdiferensiasi buruk dan berkeratin minimal, jenis ini mempunyai angka penyebaran ke kelenjar getah bening dan metastasis jauh yang lebih tinggi daripada tipe lainnya. Angka kesintasannya adalah 5 – 30%. Tipe lain yang menempati urutan kedua adalah adenokarsinoma, sekitar 3 – 5% dari keganasan pada esofagus. Jenis ini biasanya ditemukan pada lesi yang terletak di bagian bawah dan dekat dengan esophagogastric junction, hanya 2% yang dijumpai di bagian ½ atas esofagus dan 8 – 10% di bagian ½ bawah.

Adenokarsinoma umumnya berasal dari kelenjar submukosa, dan memiliki prognosis yang lebih baik dari pada karsinoma sel skuamosa. Adenokarsinoma terkait dengan riwayat rokok dan alkohol, serta dapat berkembang dari esofagitis Barrett’s. Dahulu, tumor jenis ini mendominasi jenis sel pada keganasan esofagus, namun seiring meningkatnya kesadaran akan bahaya rokok dan alkohol, maka jenis ini lebih jarang dijumpai. Sementara pola hidup masa sekarang yang banyak menimbulkan penyakit GERD, menonjolkan karsinoma sel skuamosa menjadi histopatologi yang paling banyak dijumpai pada keganasan esofagus. Histopatologi lainnya adalah small cell, melanoma, adenoid kistik (cylindroma), karsinosarkoma, pseudosarkoma, limfoma dan metastasis dari primer di tempat lain. Small cell menunjukkan karakteristik neuroendokrin dan dapat mensekresi ADH, ACTH dan kalsitonin, serta memiliki prognosis yang buruk. Tipe mukoepidermoid sangat jarang ditemukan, umumnya dijumpai pada usia tua dan lesi terletak di setengah bawah dari esofagus.

 

Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang dilaporkan lebih dari 90% pasien adalah disfagia dan penurunan berat badan, sementara sekitar 50% mengeluhkan odinofagia (nyeri menelan). Keluhan lain yang sering dijumpai adalah kesulitan menelan, batuk yang tak kunjung sembuh dan suara serak. Pasien dapat mengeluhkan kesulitan menelan yang diawali dengan kesulitan menelan makanan padat (yang biasa dimakan pasien), kemudian perubahan konsistensi makanan menjadi lunak dan  lembut, hingga tidak dapat menelan sama sekali dan memuntahkan makanan kembali (obstruksi total). Dari anamnesa, dapat pula digali factor-factor yang dapat memperburuk prognosis, riwayat merokok, konsumsi alkohol, nitrosamin maupun penyakit GERD. Pada pemeriksaan fisik, massa di esophagus dapat tidak teraba dari luar. Perlu dilakukan pemeriksaan limfadenopati, di regio colli dan supraklavikula. Hal yang perlu dinilai dengan cermat adalah status nutrisi pasien, karena penurunan status nutrisi pun perlu menjadi perhatian kita dalam tatalaksana kasus ini.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk kanker esophagus antara lain:

·         Laboratorium darah: darah perifer lengkap, kimia

·         darah, fungsi hati

·         Esofagogram dengan barium

·         Esofagoskopi, dapat sekaligus dilakukan biopsi

·         CT-scan

          Dengan ambang batas penilaian suatu malignansi adalah 10 mm, CT scan memiliki akurasi 51 – 70% dalam mendeteksi KGB mediastinum, sementara dengan ambang batas penilaian suatu malignansi adalah 8 mm, CT scan memiliki akurasi 79% dalam mendeteksi KGB di sekitar gaster dan celiac axis.

·           PET scan  Peningkatan metabolisme glukosa oleh tumor menjadi dasar mekanisme diagnostik dengan FDG (fluoro-182-deoxyglucose) – PET. Terdapatnya peningkatan akumulasi analog glukosa (FDG) dapat menunjukkan penyakit dalam tahap awal sebelum terjadi perubahan struktural yang abnormal. FDG PET juga lebih superior dari CT scan dalam evaluasi metastasis jauh.

·           Pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi: bone scan, USG abdomen, dan lain-lain.

·

Penentuan Stadium

Sebagaimana keganasan lain, stadium sangat menentukan tatalaksana. Penentuan stadium kanker esofagus yang umum digunakan saat ini adalah menurut AJCC (American Joint Committee on Cancer).

Tinjauan Pengobatan

Secara umum, kanker esofagus masih dianggap sulit. Penerapan terapi kombinas (multimodalitas) belum menunjukkan hasil yang memuaskan, terutama dalam locoregional failure dan angka kesintasan. Laju metastasis jauh masih sulit ditekan dengan berbagai pendekatan terapi, dan dijumpai lebih dari 50% pada follow-up pasien setelah terapi. Kebanyakan pasien, ditambah dengan status nutrisi yang umumnya menurun, sulit menoleransi terapi multimodalitas, sementara terapi monomodalitas memiliki angka keberhasilan yang tidak memuaskan.

Arah pengobatan kanker esofagus saat ini adalah terapi multimodalitas, sesuai hasil-hasil studi yang menunjukkan angka keberhasilan lebih baik dibandingkan terapi monomodalitas. Tatalaksana kanker esofagus, dilakukan berdasarkan stadium, serta terdiri dari tiga modalitas utama, yaitu pembedahan, kemoterapi dan radioterapi.

 

Pembedahan

Pembedahan merupakan pilihan standar untuk tumor tahap awal. Namun sekitar 50% reseksi kuratif sulit dilakukan karena ternyata kondisi tumor intraoperatif lebih ekstensif daripada saat pemeriksaan klinis. Median dari angka kesintasan pasien dengan tumor yang resectable adalah 11 bulan. Teknik operasi yang umum dilakukan adalah esofagogastrostomi, atau esofagektomi dengan gastric pull-up. Laparotomi dapat sekaligus dikerjakan untuk melihat perluasan di bawah diafragma bila ada kecurigaan ke arah sana. Pada tumor di daerah servikal, mungkin dilakukan radical neck dissection sekaligus, terutama bila jenis tumor adalah karsinoma sel skuamosa.

 

Kemoterapi

Kemoterapi tidak efektif sebagai modalitas tunggal. Penggunaan kemoterapi cisplatin-based dan Cetuximab dapat memberikan respons pada 30 – 50% kasus, namun umumnya bukan respons komplit. Kemoterapi dapat diberikan bersama dengan radioterapi (kemoradiasi). Kemoradiasi sebagai terapi definitif menjadi pilihan pada kasus-kasus yang inoperabel. Terapi ini memberikan local control dan overall survival yang lebih superior daripada radiasi saja. Suatu studi oleh Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) membandingkan pemberian radiasi saja (60 Gy) dengan kemoradiasi (RE 60 Gy bersama dengan 5-FU/ mitomycin- C). hasilnya, angka kesintasan 2 tahun adalah 12% pada kelompok pasien yang mendapat radiasi saja, dan 30% pada kelompok pasien yang mendapat kemoradiasi, dengan median survival 14,9 bulan berbanding 9,0 bulan, masing-masing kelompok. Kemoradiasi juga dapat diberikan preoperatif pada tumor-tumor yang dinilai resectable. Pemberian kemoradiasi tidak mempengaruhi angka kesintasan, namun memperpanjang waktu rekurensi tumor. Sementara pemberian kemoradiasi postoperatif menunjukkan sedikit penurunan angka relaps dalam 5 tahun (85% menjadi 70%), terutama pada pasien dengan N0, namun juga tidak memperbaiki angka kesintasan.

Therapy regimen Untuk maksimum enam siklus 29 hari, pasien menerima cisplatin 100 mg / m2, hari 1, ditambah fluorouracil 1.000 mg / m2, hari 1-5, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan cetuximab. Cetuximab pada awalnya diberi dosis 400 mg / m2, diikuti oleh 250 mg / m2 setiap minggu sesudahnya . Regimen terapi model dibangun untuk memperhitungkan penghentian pengobatan, tingkat penghentian pengobatan dipilih sehingga dapat mengasumsikan penggunaan cetuximab rata-rata sama dengan yang dihitung untuk percobaan fase II.

 

Radiasi

Selama ini telah dilaporkan pemberian radiasi secara neoadjuvan dan adjuvan konkuren dengan kemoterapi, maupun radiasi saja. Untuk mendapat hasil yang lebih baik, radiasi diberikan berbarengan dengan kemoterapi (kemoradiasi). Secara garis besar, radiasi yang dapat dilakukan dalam tatalaksana kanker esofagus adalah radiasi eksterna dan interna (brakiterapi).